抗磷脂及综合征的治疗.ppt

治疗窗窄 药物起效和失效缓慢 疗效受食物和药物的影响 需要频繁调整药物剂量 目前华法林治疗存在问题 2000年阿加曲班 -- 直接IIa抑制剂 化学合成类药物，精氨酸衍生物。 分子量小，为527，直接进入血栓内部灭活凝血酶 不受年龄、性别、肾功能影响 肝脏代谢，粪便、胆汁排出 较少药物干扰作用 无免疫源性，批准用于HIT、肾功能不全用药 静脉注射，半衰期45分钟，持续静脉应用，目前少量临床对比研究 　 阿加曲班 - 肝素 - 低分子肝素 　 分子量　　　　 527　　　　 约12000　　　　 约5000AT依赖　　　　 非依赖　　　　 依赖　　　　　　依赖作用部位　　　　 IIa　　　　 IIa、Xa　　　　 Xa作用方式　　　　 可逆　　　　 不可逆　　　　 不可逆作用强度　　　　 强　　　　　非常强　　　　　　强剂量反应曲线　　 缓慢　　　　 急剧　　　　　　缓慢半衰期　　　　 15~30分钟　　 受剂量影响　　　110分钟抗原性　　　　 -　　　　　 +　　　　　　　 + 利伐沙班： 第一个口服直接Xa因子抑制剂 商品名：拜瑞妥（Xarelto?) 通用名：利伐沙班（Rivaroxaban) 特异性、竞争性直接抑制Xa因子 以抑制凝血酶生成和血栓形成 抑制游离的、纤维蛋白结合的Xa因子以及凝血酶原酶复合物的Xa因子 对血小板聚集无直接作用，不会影响止血过程 Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:5900–8; Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514–21. 噁唑烷酮 (母核） 5-氯-氮-({(5S)-2-氧-3-[-4-（3-氧-4-吗啉基）苯基]-1,3-唑烷-5-基}-2-噻吩-羧酰胺 人Xa因子与利伐沙班的复合物 利伐沙班特点 生物利用度高 (10mg，接近100%) 快速起效（给药后2－4小时血药浓度达峰值） 平均终末半衰期 7－11小时（≥60岁老年人：11－13小时） 与药物之间相互作用小，性能稳定 双通道排泄 1/3以原型从肾脏排泄 2/3 以无活性代谢物从肝脏代谢 多次给药后无蓄积 无主要或活性代谢物 不受年龄、性别、体重、食物影响 治疗窗宽，无需监测凝血功能 对血小板聚集无直接作用，不会影响止血过程，出血风险低 溶栓、抗血小板治疗。 血栓形成和血小板减少同时出现时，中至重度血小板减少的患者如抗凝则出血的危险性明显增加。建议：血小板3万时抗凝要谨慎。达到5万方可开始试验性抗凝治疗，此类患者的国标值推荐达到2即可。 小剂量阿司匹林不能有效预防血栓，但和华法林联合可进一步减少血栓再发。 APS妊娠原则 肝素加小剂量阿司匹林预防流产较单用阿司匹林更有效。 有血栓病史的推荐充分抗凝。 大剂量泼尼松并不能预防流产，还可增加孕妇并发症，如妊娠糖尿病、高血压和毒血症。 一旦怀孕即开始肝素抗凝。孕前阿司匹林预防，根据情况调整抗凝强度。分娩前一周停阿司匹林，肝素继用。 APS妊娠的推荐治疗 临床情况 妊娠 妊娠后 既往有血栓史 肝素或低分子肝素 回到华法林 APL阳性，但无血栓或妊娠失败 小剂量阿司匹林 小剂量阿司匹林 中至高滴度APL（三样）抗体，同时2次以上第一阶段流产，或1次或多次死胎，或1次以上因胎盘功能不全导致的早产。 小剂量阿司匹林和预防性肝素或低分子肝素 继续肝素或低分子肝素至产后6周，以后小剂量阿司匹林终身服用。 妊娠失败时预防用药可予低分子肝素或低分子肝素加小剂量阿司匹林。此方案妊娠并发症比过去推荐的泼尼松加阿司匹林方案明显减少，成功率可达75%以上，成为APS妊娠治疗的金标准。上述方案失败者再次妊娠时可加用静脉用丙球治疗。 妊娠不用药，成功率30%，联合阿（50%），阿加肝素（70%），可考虑二线药物。 其它治疗 中医中药 谢谢！ * * 1.蛋白S/蛋白C也为维生素K依赖性酶原。蛋白C主要作用是活化后灭活凝血因子Ⅷa和凝血因子Ⅴa ，抑制血液凝固。蛋白S协同活化蛋白C。 2.服用华法林初期，主要是抑制了蛋白C和S，有轻微的的促凝作用。 * 1.华法林引起的出血与INR的高低有相关性，如在INR小于3.0时发生出血，应寻找引起出血的危险因素。主要危险因素包括年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道出血、共存的肝、肾功能不全和同时应用抗血小板药物等。 2.出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。 * 利伐沙班直接结合到人Xa因子。片子中的图是利伐沙班与人Xa因子结合的X－射线单晶衍射图。 黑框部分代表的是利伐沙班与人Xa因子中的GLY219的结合点（O和N），两