护理程及序的临床应用.ppt

护理程序的临床应用 张文芹 2012.3.27 护理程序（nursing process） 护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动， 是一个持续的、循环的、动态的过程。 护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。 评估（assessment） 是通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有目的、有计划地收集资料，为护理活动提供可靠依据。 目的：找出护理对象存在的健康问题 护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检 四史： 现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，尤其与现病有关的疾病 过敏史——药物与食物过敏史 家簇史——如高血压、糖尿病等 五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况及保健措施、嗜好。 六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况 七体检：生命体征、身高、体重；一般状况；头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统 病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两 护理诊断 （Nursing Diagnosis） 护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素 名 称 是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述 现存的/潜在的/可能的/健康的 现存的 是目前已存在的健康问题。 如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关” 潜在的 有危险存在若不及时处理就会发生问题。 如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关” 可能的：指有可疑但缺乏资料支持需要进一步收集资料确认或否认 健康的 是指从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断。 “执行治疗方案有效”；“母乳喂养有效” 定义 是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他诊断相监别 压迫性尿失禁/完全性尿失禁 压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状态 诊断依据 是做出该护理诊断的临床判断标准（反应在病人身上的症状、体征） 症状/体征/病史/危险因素 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备 营养失调：高于机体需要量 定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯 相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情境 现存的 健康的 有---危险的 相关因素来自于： 疾病发面 低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关 一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄 护理诊断的陈述方式 三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S 三部分陈述法：P+S+E 二部分陈述法：P+E 一部分陈述法：P 三部分陈述法 PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述法 PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断 一部分陈述法 P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强 护 理 诊 断 举 例 体温过高 【定义】 个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。 【诊断依据】 主要的：体温高于正常范围。 次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。 【相关因素】 暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。 书写护理诊断时的注意事项 尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关