表一指标数据收集困难的原因-医疗品质部.PPTVIP

彰基體系品安部 世界衛生組織病安系列課程導讀 彰基體系品安部 遠端情況 預算刪減 過度工作負荷 遠端情況 訓練計畫不足 不當的監測 遠端情況 訓練不良 心理疲勞 近端情況 沒有確認在水中能控制怪手 失去對環境的注意力 組織因素 疏於安全監督 導致不安全 作業前情況 不安全作業 意外事件傷害 怪手陷入泥漿裡 近端(active)與遠端(latent)失效 (Reason, 1990) 遠端(latent)→潛在 近端(active)→積極 沒有防禦措施或 防禦措施失效 不安全作業 錯誤 違反 決策錯誤 技術基礎錯誤 知覺錯誤 例行性 例外 不安全作業 錯誤(error) 個人心理或生理活動無法達到想要的結果。 主要的事故來源 違反(violation) 刻意的違反/不遵守安全的規範。 ?規則基礎決策 　- 如果X，然後做Y 　 - 高度程序性 ?選擇決策 - 知識基礎 ?結構性決策 - 問題解決 不安全作業 不安全作業 錯誤 違反 決策錯誤 技術基礎錯誤 知覺錯誤 例行性 例外 不安全作業 不安全作業 錯誤 違反 決策錯誤 技術基礎錯誤 知覺錯誤 例行性 例外 ?注意力失效 　-視覺掃描故障 　 -未注意到控制作業 　-沒有看到及避免 ?記憶失效 -省略流程中的項目 　-省略程序中的步驟 ?誤判距離、速度、重量等 ?失去對環境的注意力 ?視覺錯誤 不安全作業 不安全作業 錯誤 違反 決策錯誤 技術基礎錯誤 知覺錯誤 例行性 例外 不安全作業 (管理上許可習慣性的偏離規定) ?違反手冊/政策/標準作業流程 　- 使用前沒有檢查設備 　- 違反安全帶政策 　- 未遵從離開前的注意事項 　- 實施未經許可的設備程序 　- 未進行事後檢討會議 　- 風險評估未完成 ?未遵從Briefed Requirements ?操作者沒有操作設備的資格 ?不當的程序 不安全作業 錯誤 違反 決策錯誤 技術基礎錯誤 知覺錯誤 例行性 例外 (管理上不容許的偶而違反規定) ?違反手冊/政策/標準作業流程 　- 執行不合格的作業 　- 利用設備惡作劇 　- 沒有確認設備是可操作的 　- 允許不合格的操作者 　- 忽視設備的功能異常 ?可接受不必要的風險 ?不合格的設備 ?超出設備的限制 不安全作業 不安全作業 錯誤 違反 決策錯誤 技術基礎錯誤 知覺錯誤 例行性 例外 導致不安全作業前情況 導致不安全 作業前情況 作業員 狀態不佳 作業員作業 不合標準 不良 心理狀態 不良 生理狀態 生理/心理 限制 團隊資源 不當管理 個人準備度 不安全作業 導致不安全作業前情況 牽涉到身心理狀態、不良的溝通和協調性的作業 導致不安全 作業前情況 不安全作業 ?喪失情境認知 ?時差 ?警覺 (睡意) ?過度自信 ?自滿 ?專心做事忘了一切 導致不安全 作業前情況 作業員 狀態不佳 作業員作業 不合標準 不良 心理狀態 不良 生理狀態 生理/心理 限制 團隊資源 不當管理 個人準備度 ?低體溫症 ?動暈症 ?疲勞 ?醫療疾病 ?中毒 導致不安全 作業前情況 不安全作業 導致不安全 作業前情況 作業員 狀態不佳 作業員作業 不合標準 不良 心理狀態 不良 生理狀態 生理/心理 限制 團隊資源 不當管理 個人準備度 Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts 導致不安全 作業前情況 不安全作業 ?缺乏刺激 ?有限的反應時間 ?不相容的身體的能力 ?不相容的理解力/才能 導致不安全 作業前情況 作業員 狀態不佳 作業員作業 不合標準 不良 心理狀態 不良 生理狀態 生理/心理 限制 團隊資源 不當管理 個人準備度 Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts ?並非一個團隊在運作 ?不良的協調/溝通 ?不當的或沒有事後檢討 ?不當的工作協調 導致不安全 作業前情況 不安全作業 導致不安全 作業前情況 作業員 狀態不佳 作業員作業 不合標準 不良 心理狀態 不良 生理狀態 生理/心理 限制 團隊資源 不當管理 個人準備度 Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts ?準備問題 　-不當的休息 　-酗酒 　-自己用藥 ?不良的判斷力 　-不良的飲食習慣 　-下班時過度運動 　-壞習慣 導致不安全 作業前情況 不安全作業 導致不安全 作業前情況 作業員 狀態不佳 作業員作業 不合標準 不良 心理狀態 不良 生理狀態 生理/心理 限制 團隊資源 不當管理 個人準備度 疏於 安全監督 疏於安全監督 計畫中不當作業 監督的衝突 不當的監測 無法修正問題 導致不安全作業前情況 不安全作業 Unsafe Supervision Precon