社会保障卡申领登记表-秦皇岛市人力资源和社会保障局.docVIP

河北省社会保障卡申领登记表 （中小学学生适用） 花名册序号: - 学校名称： 班级： 学号： 2寸白底彩照 公民身份号码 姓 名 性　　别 民 族 出生日期 医保卡卡号 固定电话 手机 通讯地址 申领人/监护人签名(详见背面填写说明)： 年 月 日 经审核,以上资料真实无误 （单位盖章确认） 注：本表可在秦皇岛市人力资源和社会保障局网站（）资料下载栏目下载。 《河北省社会保障卡申领登记表》填写说明 1、本表仅适用于参加秦皇岛市城镇居民医疗保险的中小学学生。未参加保险的学生不予发放社会保障卡。 2、本表是制作发放社会保障卡的原始依据，申领人或其监护人必须认真填写并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失由填写人自行承担。 3、请保持本表清洁平整，不得折损，所有内容用正楷字填写。本表不得涂改，否则视为无效，需重新填写。 4、“花名册序号”不需要填写。如新参保尚未办理过医保卡，“医保卡卡号”可以不填。 5、申领人需提供近期免冠彩色照片1张，牢固粘贴在照片框内。照片要求为：2寸或大2寸（4cm X 5.5cm） 申领人身份证复印件 背面粘贴处 （不得超出本框） -------------未办理身份证人员不需提供------------- 申领人身份证复印件 正面粘贴处 （不得超出本框） -------------未办理身份证人员不需提供------------- 监护人身份证复印件 背面粘贴处 （不得超出本框） 监护人身份证复印件 正面粘贴处 （不得超出本框）