(循证医学课件）第2章构建临床和公共卫生的循证问题.ppt

（三）针对病人实际情况提出问题 学生对一般性的背景问题多一些； 有经验的医生后一类问题多一些。 就教学而言，学生了解如何针对病人实际情况提出可回答问题。 （四）为临床科研提出问题 日常医疗实践中面临许多上述诊断、治疗、病因、预后等问题，其诊断方法和治疗手段有待于进一步的科学评价。 三、构建临床循征问题的模式 §3 如何提出公共卫生领域的循证问题 与临床实践以病人个体为中心不同，公共卫生领域的实践对象是人群。 在该领域主要围绕三个方面提出问题： 一是“what”类问题，即在实践之前需要知道卫生需求以及卫生资源的大小和分布，以制定相应政策，计划干预； 二是“how”类问题，即对正在进行的实践项目进行评价，围绕其卫生需求范围、目标人群、质量、成本以及效果或影响等，评估项目的进展以及判定是否需要进行必要的调整； 三是“why”类问题，即确定在实践过程中发生的问题，分析其可能的原因，并找到解决的办法。 一、问题的提出及排序 （一）问题的提出 在公共卫生领域中，若遇到一般性问题，不需研究就可以解决。 例如，在卫生项目中用于基础设施建设的材料（如水泥）常供应不上，影响了进度，此时需要想办法保证水泥的供应即可，没必要当作问题开展研究。 但是若出现： ①实际与理论设计脱节； ②原因不明问题； ③需要在多种解决方案中作出抉择时，则需要当作问题进一步研究。 例如—— 某地区人口约145 000，总体卫生状况较差，仅有5%的住户家中有厕所，与卫生条件有关的诸如肝炎、肠胃炎等疾病很常见。 为此，卫生部门准备实施改水改厕计划，要求改厕户数每年增加15%。然而，两年后目标只实现了不到一半。 出现这种情况，可能与两个方面的因素有关： ①服务相关因素，如对当地群众的动员力度不够，材料供应不及时，培训效果差，以及卫生工作人员的效率低等。 ②人群相关因素，如社区成员缺乏对卫生条件差会致病的认识等。对此，提出的问题是：“卫生部门改厕项目不达标的主要原因是什么？” （二）问题的排序 在公共卫生领域，同时会面对许多有待解决的问题，要将所有问题都解决恐怕不现实，因此，需要根据一定的原则或标准，将问题进行排序并从中遴选出最迫切、最可行的问题。 1．相关性( relevance) 波及范围广、影响面宽和影响程度大的问题，应优先考虑。 这里要注意不同的角色，如卫生管理者、卫生工作人员以及社区成员，可能关注的重点有所不同，社区成员可能更关心经济方面的问题，而对某些公共卫生学问题缺乏关注。 2．避免重复（avoidance of duplication） 所提出问题一定是新问题，要求在本领域或相关领域未被研究过。若已被研究，进一步了解问题是否解决，若能从已有信息中或从常识中找到答案，应该选择其他问题。 3．可行性（feasibility） 即所提出的问题应是具体的、可回答的。同时可行性还要论证解决问题所需的人员、技术条件、经费等是否充分。 4．政治上的可接受性( political acceptability) 一般来说，所提出的问题最好能得到官方的关注和支持。这将增大问题解决的机会，避免和减少后期冲突的可能性。 5．结果和建议的适用性( applicability) 问题的解决不仅取决于官方的支持，还受资源是否可及和具体实施者是否配合等因素的影响。 6．需求信息的迫切性（urgency of data needed） 在进行决策时，应了解这些问题解决的迫切性。对那些急需解决的问题应优先考虑。 7．伦理学上的可接受性( ethical acceptability) 提出问题、制订计划时应时刻遵循伦理学原则，避免对实践对象造成伤害。 表 优先排序的7条原则 二、问题的构建 （一）确定问题的范围 1．从不同角度提出问题 对于同一问题，卫生领域的研究者、管理者、一般工作者以及社区成员常会从不同的角度来理解，有着不同的看法。 收集这些相关人员所关注的重点是非常必要的，可以保证所提问题的全面性和客观性。 管理者和卫生工作者一般会从宏观层面上表达他们关心的问题。 例如“调查糖尿病患者的自我管理情况”。可将问题具体为： ①糖尿病患者及其亲属对糖尿病和自我管理的措施认识不够； ②用以长期随访护理的辅助设备不足； ③糖尿病患者的再住院率很高； ④在糖尿病患者中对并发症的管理不恰当； ⑤糖尿病并发症的发病率很高； ⑥病人对治疗的依从性较差等。 2．确定问题的核心和范围 第二步就是要确定问题的核心，并将其定量化。 如上例中可确定两个核心问题： ①糖尿病患者的再住院率很高； ②糖尿病并发症的发病率很高。 围绕核心问题，明确其内涵与外延， 如—— ①问题的性质：可以从再住院和（或）依从性两个方面来说明“实际情况是……”与“理想的情况是……”之间存在的差别； ②问题的分布：谁受到了影