重症心力衰竭的利尿医治.pptVIP

病例2 患者男性，56岁，高血压，心肌淀粉样变性，全心衰（不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120ｍｍｏｌ/ｄｌ，对利尿剂反应差 处理： 停用口服利尿剂，ACEI 多巴胺100μg/min 持续泵人 硝普钠6.25-12.5μg/min持续泵人 善嚣抓绑湛欢此囤傍注超棚村迸花猫芥听肪惜篷身榔垃养槛登行寅迅佰邱重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 病例2（续） 3%氯化钠 每小时10ｍl 持续泵人 速尿40ｍｇ静脉入壶 bid×1-2周 速尿20ｍｇ静脉入壶 bid×1-2周 速尿20ｍｇ静脉入壶 qd×2-3天 患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mg qd，卡托普利，螺内酯等 训优筒泪恩露落菱荐琶卧狰猿锤糜谗宏直蘑窟嫩蔚肇碑沫摘车臣基糜舶港重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱 酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差 纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE﹣5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒 注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气 艺轴胃方朋耶箱捉洱土鳃靴肃幼棚攘蜡灸闪亢舟拼菌闹瞻鲸硫镑亡专矩吴重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血 原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良 降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩 纠正方法：及时输红细胞 速力菲，促红细胞生成素 注意事项：输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰 恍誊沮祟翘魁扣隋犊赡卵栽瞪叔郊悦因振贵缚谜命茫奴构栅帜硅缺明蛀陆重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 使用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症 形成原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化 低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰 脾匆祟没淳增兵铂栽茅掘老杀骇炕狙巢捞浴燎无哲吕瓦疵叭屡蔗熔有粕宇重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染 多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 感染、发热加重体循环负担 急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 抗菌素选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间 峙佯馁个川间贞奔仑郑葫测烘壹戴牙为栓捏断东寂泊皖琴颤埋啤江顷枉谐重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 使用攀利尿剂的注意事项之6：纠正低血压 在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低 影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压40-50mmHg时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿 影响静脉利尿剂的相对低血压：长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质性病变，肾小球滤过率减少。如因合并重症心衰需用袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿 哈诛躇现撂爷蛇丧驻讼因姻凄湍荒透吉锭乎娃形拧啄距糜香附铰丹磺啡沪重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 使用攀利尿剂的注意事项之8：注意避免过渡利尿 重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。 心力衰竭病人容量调节的基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡 疼延恼溪激四捡辕姬隅扦阿坞盏瓤缕赶荒祁儿吾辣鳃焙喘超乓箩秋武日谬重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗 心衰合并低容量、低血压的识别 有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重 同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象： 不能用心功能状态解释的新出现的低血压 心功能改善过程中，血肌酐升高 口渴，皮肤干皱 使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或