内科核心制度.doc

十三项核心制度查对制度 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，入不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗透，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并注意观察，保证安全。 分级护理制度 特技护理 分级护理原则 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行抢救的患者。 重症监护患者。 各种复杂或者大手术后的患者。 严重创伤或大面积烧伤的患者。 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者。 实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点 严密观察患者病情变化，检测生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据医嘱，准确测量出入量。 根据患者病情，正确实施基础及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 保持患者功能和舒适体位。 实施床旁交接班。 一级护理 分级护理原则 病情趋向稳定的重症患者。 手术或治疗期间，需要严格卧床的患者。 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情，正确实施基础及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 提供护理相关的健康指导。 二级护理 分级护理原则 病情稳定、仍需卧床的患者。 生活部分自理的患者。 护理要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 提供护理相关的健康指导。 三级护理 分级护理原则 生活完全自理且病情稳定的患者。 生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 提供护理相关的健康指导。 会诊制度 急诊会诊：凡疑难病例，由主治医师申请急会诊，应邀科室必须在接到通知后派主治医师以上医师10分钟之内到达会诊地点进行会诊。 门诊会诊：接诊医师根据病情，若需要他科会诊或需要转专科门诊者，需经本科门诊年资较高的医师审签，由病人执门诊门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他科室会诊。 科间会诊：由经治医师提出，经上级医师统一签名，填写书面邀请，交会诊科室，应要科室派出总住院或主治医师以上人员参加会诊。普通会诊在接到通知后48小时内完成。 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，通知有关科室科主任或副主任医师参加，由申请科室主任或医务科主持。 院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，并报请业务副院长审批后，由医务科负责联系会诊单位，确定会诊时间、地点，也可进行远程会诊。 本院医师到院外会诊有医务科根据对方要求派相关人员参加，被派人员应先到医务科办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。 各种会诊，申请科室都应做好相关资料准备，书写申请会诊记录，简要载明患者病情及诊疗情况。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师必须严肃认真，充分论证，明确诊疗方案，并写会诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。 三级医师查房制度 科主任、主任医师或副主任医师查房，应该有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师或副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病员每日至少查房2次。 查房内容： 科主任、主任医师或副主任医师查房，要解决疑难病例的诊治问题；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床实际对下级医师进行教学训练查房；讲解疾病国内外研究新进展。 主治医师查房，对所辖医疗组病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明