院感质控标准.docx

医院感染管理质量考评标准前 言医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。为加强医院感染管理，预防与控制医院感染的发生，对环节质量和终末质量检查中存在的问题及时分析、研究，制定整改措施并及时改进，做到防患于未然，按照省卫生厅医院感染管理质量考评标准，结合我院实际工作情况，特制定相应的院感管理质量考评标准。院感管理质量考评标准分七大内容，包括病区院感管理质量考评标准；手术室院感管理质量考评标准；检验科院感管理质量考评标准；污水处理院感管理质量考评标准；医疗废物管理质量考评标准；门诊科室院感管理质量考评标准。各项内容总分均为100分。 2015年3月1日目 录前言.................................................(1)目录.................................................(2)病区院感管理质量考评标准.............................(3)手术室院感管理质量考评标准 ......................... (4)检验科院感管理质量考评标准..................... .....(5)门诊科室院感管理质量考评标准........................ (8)消毒供应室科室院感管理质量考评标准.................. (8)医疗废物院感管理质量考评标准........................ (6)污水处理院感管理质量考评标准........................ (7) 病区院感管理质量考评标准项 目质量标准分值扣分细则科室管理10分院感组织与制度建设健全21分/项科室医院感染管理制度及感染管理小组职责健全21分/项参加院感知识培训人数100%，定期抽查院感知识21分/项医院相关部门发放的与院感相关的文件、简报齐全10.5分/项消毒效果监测报告整洁、齐全10.5分/项定期进行院感管理质量分析，有质量持续改进措施，有记录21分/项无菌操作、消毒隔离40分治疗室、处置室分区合理、清洁整齐；灭菌物品存放合理，无过期20.5分/项贮存于无菌容器中得无菌纱布、棉球、一次性棉签一经打开在24小时内使用，无菌容器外应注明开启日期21分/项无菌持物钳及容器干燥使用、每4小时更换一次，注明开启时间21分/项药物现用现配，开启的药液注明时间21分/项酒精、碘伏一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密31分/项进入治疗室衣帽穿戴整齐、戴口罩符合操作要求21分/项科室使用一次性医疗用品均由采购部门统一购入，不得重复使用21分/项一次性物品存放符合要求21分/项各种消毒液浓度符合要求、按时监测21分/项治疗车配快速手消毒剂21分/项进行各项操作前后均应洗手（双手无可见污染时可用快速手消毒剂）21分/项护士熟知各类物品的消毒灭菌方法、熟知消毒液名称、浓度21分/项无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后及时消毒，存放符合要求21分/项氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩清洁20.5分/项雾化器、螺纹管一人一用一消毒，药液现配现用，雾化器使用完毕后水槽及雾化罐干燥放置21分/项冰箱清洁，定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.5分/项晨晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一巾；病人被服清洁无污渍21分/项按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服21分/项拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用21分/项静脉输液必须做到一人一针一管一巾一带；止血，消毒方法正确21分/项标准预防10分工作人员了解标准防护的主要内容22分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法10.5分/项严格执行手卫生11分/项职业暴露后能正确处理，及时上报22分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理流程21分/项抗菌药物使用10分执行“抗菌药物临床应用指导原则”， 严格掌握联合用药和预防用药的指征21分/项经验性用药不超过3天22分/项感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药21分/项发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物21分/项医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识21分/项消毒效果监测10分空气监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项物体表面监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项医务人员手监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项使用中消毒剂监测每季度一次，化验单回报粘贴22分/项紫外线灯管照射强度监测每年2次，强度≤70μW/㎡的每月监测22分/项感染病例10分建立医院感染病例和传染