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台中慈濟醫院糖尿病共同照護網見習流程 (102/09/6 修訂) 見習流程： 貳、見習注意事項 一、報到當日攜帶資料: 1.護理師證書影本 2.共照網筆試通過證明影本 3.身分證影本 4.費用1000元 5.2吋照片照4張(申請表*1、識別證*1、教學部資料*2) 二:各科室報到作業及及實習期間相關表單及作業說明:(一)人資室作業內容:填寫基本資料、交2吋照片一張，製作識別證 (二)教學部1.填『院外醫事人員訓練申請表』 用物:(1)醫事人員證書影本(如護理師證書影本) (2)2吋照片二張 (3)身分證影本2.填『保密暨智慧財產權切結書』3.填『代訓人員切結書』 (三)財務室 1.由教學部開立『繳費證明單』，至財務室繳費及開立收據，之後一聯交回教 學部(開立繳費證明時，需確認抬頭正確性) (四)實習期間須完成表單作業 1.糖尿病共同照護網醫事人員認證見(實)習課程申請表(附件一)2.糖尿病共同照護網醫事人員認證見(實)習課程證明(附件二) (完成作業後，呈核用印後正本發予學員，影本單位存留)3. 糖尿病共同照護網實習個案報告5例(附件三)4. 完成跨領域團隊討論，個案報告1~2例(格式不拘)5. 糖尿病共同照護網見習報告表(附件四) PS~護理師及營養師須完成:1、2、3、4、5 項 醫師完成:1、2項 藥師須完成:1、2項 叁、實習相關要點說明： 一、實習時間：請事先向實習單位詢問即進行確認 二、師資： 醫 師 新代科黃怡瓔、邱世欽 學員作業指導與繳交部份: 醫師、護理師學員:由侯貴孾為主要窗口。 營養師學員:由營養師為主要窗口。 護理師 侯貴孾、王文玉、 范姜玉珍 營養師 楊忠偉 三、實習學員須知: 1.學員身分:院內外醫師、營養師、護理師。 2.實習需知： （1）服裝：穿著制服並佩帶名牌。 （2）護理及營養見習規範: 第一階段：見習 (2.5日或5個半日，於一個月內完成，須繳交見習報告給見習指 導員審閱)。 第二階段：進行收案及追蹤，至少5案(3個月內完成，每一個案 至少追蹤2次)。 第三階段：第一次個案討論(於所收案中，擇一個案、認列2次個 案報告)。 第四階段：持續追蹤原收案之個案或另新收案，維持5案(3個月 內完成)。 第五階段：第二次個案討論(於所收案中，擇1個案) (PS.若需個案討論會積分，則才需進行第二個個案報告)。 糖尿病共同照護網醫事人員認證見(實)習課程申請表 申請人 姓名 出生年 月日 年 月 日 照片貼處 身分證 字號 通過專業知識課程筆試 □是 □否 目前服務 單位 聯絡方式 電 話： 手 機： E-mail ：佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院 希望(見)實 習日期 自 年 月 日至 年 月 日止 (共計 天) 受理單位指導人員 受理單位主管 備註： 1.學員至受理見(實)習之機構時，請提供參與「專業課程」筆試之及格證明。 糖尿病共同照護網醫事人員認證見(實)習課程證明 學員 姓名 出生 年月日 年 月 日 身分證 字號 聯絡 方式 電 話： 手 機： E-mail ： 受理(見)實習機構名稱 參與見習期間 自 年 月 日上午 時至 月 日 時止 指導人員 (簽章) 醫院 用印 糖尿病共同照護網實習個案報告 個別實習報告【 】請註明編號 實習日期： 年 月 日 個案資料 1、基本資料 姓名 性別 年齡(歲) 職業 教育程度 診斷 病齡(年) 過去病史 糖尿病家族史 2、身體檢查 項 目 日期/結果 日期/結果 日期/結果 項 目 日期/ 結果 日期/ 結果 日期/ 結果 身高（公分） 體重（公斤） BMI（kg/m2） 臀圍（公分） 腰圍（公分） 血壓(mmHg) 脈搏（次/分） 3、生活習慣 吸菸 □無 □有 支/天 備註（如有變更請註明）