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第二章 问诊的目的：是为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础；同时也为体格检查的重点提供线索。 问诊的内容： ⑴一般资料 ⑵主诉 ⑶现病史 ⑷人体功能性健康型态 特殊情况的问诊： ⑴不同文化背景 ⑵认知障碍 ⑶愤怒 ⑷焦虑 ⑸抑郁 ⑹童与老年人 ⑺病情危重者 ⑻临终病人 疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。 疼痛分级：0级；1级(轻度疼痛)；2级(中度疼痛)；3级(重度疼痛) 疼痛的分类： 按疼痛起始部位和传导途径分类：皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、神经痛； 按疼痛的病程分类：急性疼痛、慢性疼痛； 按疼痛程度分类：微痛、轻痛、甚痛、剧痛； 按疼痛性质分类：钝痛、锐痛、其他； 按疼痛部位分类：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节肌肉疼痛。 临床常见疼痛的病因： 头痛：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症。 胸痛：胸壁疾病、呼吸系统、心血管系统疾病、纵膈疾病。 腹痛：急性、慢性。 疼痛的问诊要点： ⑴有无与疼痛相关的疾病史或诱因。 ⑵疼痛部位、起病急缓、发生与持续的时间、性质、程度，有无牵涉痛及其部位，加重或环节的因素。 ⑶疼痛的反应和表达。 ⑷疼痛对功能性健康型态的影响。 ⑸诊断、治疗与护理经过。 疼痛的相关护理诊断： ⑴急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关 ⑵睡眠型态紊乱：与疼痛有关 ⑶焦虑：与疼痛迁延不愈有关 ⑷恐惧：与剧烈疼痛有关 水肿的发生机制： ⑴钠水储留 ⑵毛细血管静水压增高 ⑶毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻 ①心源性水肿 ②肾源性水肿 ③肝源性水肿 ④营养不良性水肿 ⑤其他：粘液性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿、药物性水肿。 ⑵局部性水肿 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别： 指标 心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 从足部开始，向上延及全身 发展较缓慢 比较坚实，移动性较小 伴有心功能不全病征，心脏增大、心杂音、 肝肿大、静脉压升高 从眼睑、颜面开始而延及全身 发展常迅速 软移动性大 伴有肾脏病病征，高血压、蛋白尿、血尿、眼底改变 水肿的问诊要点： ⑴有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。 ⑵水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素。 ⑶每日饮食，水、钠摄入情况，体重及尿量的变化。 ⑷水肿对功能性健康型态的影响。 ⑸诊断、治疗与护理经过。 水肿的相关护理诊断： ⑴体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水储留有关等。 ⑵皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 ⑶活动无耐力：与胸腹腔积液所致呼吸困难有关。 ⑷潜在并发症：急性肺水肿。 咯血：是指喉部以下呼吸出血经口排出口腔、咽、鼻出血呼吸系统疾病心血管疾病 全身性疾病血液病急性传染病咯血量每日咯血量在100ml以内为小量100～500ml为中等量500ml以上或一次咯血00～500ml为大量颜色和性状因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。窒息 咯血与呕血的鉴别：★ 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可呈喷射状 血色 鲜红色 棕色或暗红色，偶鲜红色 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下血液，否则没有 有，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 发绀是指血液中血红蛋白增多皮肤粘膜青紫毛细血管血液中还原血红蛋白超过50就可绀可绀 特点：全身性（四肢、颜面、舌、口腔黏膜） 皮肤温暖 氧疗有效 分类：肺性发绀；心性发绀。 ②周围性发绀： 机制：周围血液循环障碍 特点：肢体末梢与下垂部位 皮肤发凉 加温或按摩后缓解 分类：淤血性发绀；缺血性发绀 ③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存 意义：左心功能不全→肺淤血 肺心病→呼衰 ↘心衰 ⑵血液中异常血红蛋白增多： ①先天性高铁血红蛋白血症： 特点： 自幼即有发绀 有家族史 无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白的原因