08 IVF术前评估及处理-段金良.pptVIP

IVF术前评估及处理 一八一医院生殖中心 段金良 主要内容： 适应症及禁忌症的评估 卵巢功能的评估 女方常见问题的处理 适应症及禁忌症的评估 需要做吗？ 可以做吗？ IVF适应症 女方各种原因导致的配子运输障碍； 排卵障碍； 子宫内膜异位症； 男方少弱精症； 不明原因的不育； 免疫性不育。 IVF适应症（1）各种原因导致的配子运输障碍 在不孕症门诊中，盆腔输卵管因素所占比例最大。而在IVF的适应症中，也是盆腔输卵管因素所占比例最大。 腹腔镜检查结果是金标准，但HSG是最常见的检查 除了双侧输卵管完全性梗阻或缺如，其他因素导致的输卵管功能障碍均非IVF的绝对适应症。 针对HSG结果的 治疗手段 输卵管的问题还可采取其他治疗手段： 输卵管近端梗阻：宫腔镜下插管，导丝介入治疗 输卵管伞端粘连 输卵管伞端扭曲 腹腔镜手术 输卵管伞端上举 中医中药治疗 其他保守治疗方法 IVF适应症（２）排卵障碍 排卵障碍的分类 （WHO） Ⅰ型：FSH↓ E2 Ⅱ型：FSH正常或升高，有一定E2水平 Ⅲ型：FSH明显升高 排卵障碍需要IVF？ 不同的排卵障碍可采取相应的治疗方法： Ⅰ型：Gn Ⅱ型：Gn CC Ⅲ型：赠卵IVF 在其他不孕因素无异常的情况下，使用促排卵药无排卵或多周期的促排治疗后仍未妊娠时可考虑IVF，要结合女方年龄、其他不孕因素及对生育的紧迫性。 IVF适应症（３）子宫内膜异位症 内异症的不育指数（EFI) 内异症不育患者的治疗原则 全面的不育检查，排除其他不育因素； 单纯药物治疗无效； 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期； 年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕 半年，并给予生育指导； 有高危因素者（年龄35岁以上，输卵管粘连、功能评分低，不育时间3年）应积极采用ART。 －－朗景和：中华妇产科杂志 2007.42（9）子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。 IVF适应症（4）男方少弱精子症 决定治疗方案前，必须进行规范的手工精液常规分析及形态学分析。 实验室人员的技术水平决定结果的准确性。 要结合女方因素综合考虑。 哪些轻、中度少弱精症患者需要做IVF？ 合并严重的畸形精子症。 非严重的畸形精子症，但经过3次IUI周期治疗失败。 不明原因不育，经过3次IUI周期治疗失败。 免疫性不育，经过3次IUI周期治疗失败。 原发不育，顶体酶活性低下。 IVF适应症（5）不明原因不育 诊断标准 不孕1年，经过全面评估未发现原因； 排卵正常，黄体中期P10ng/ml,或内膜活检分泌期； HSG或腹腔镜输卵管正常； 精液正常：密度20*106/ml,A+B≥50%,正常形态40%； 充足的卵巢储备，D3 FSH＜15IU/L或CC刺激试验D3和 D10FSH均＜15IU/L； 腹腔镜确认无子宫内膜异位症或临床意义的卵巢粘连或盆腔粘连； 导致不明原因不育的可能原因 卵巢和内分泌因素：卵泡生长异常;卵泡未破裂黄素化;功能性卵巢囊肿;LH分泌过多;有排卵但PRL过高;生长激素分泌减少或敏感性下降;卵母细胞异常;卵母细胞遗传异常，抗透明带抗体。 盆腔因素：巨噬细胞或免疫细胞活性改变;轻微子宫内膜异位;抗衣原体抗体。 输卵管因素：巨噬细胞或免疫系统改变;纤毛蠕动异常。 内膜因素：内膜蛋白分泌异常;整合素粘连分子异常;T细胞或自然杀伤细胞活性异常，分泌胚胎毒因子;子宫血流异常。 导致不明原因不育的可能原因 宫颈因素：宫颈粘液改变，增加免疫原性。 全身免疫：细胞调节免疫的改变。 男性因素：活力;顶体反应;卵母细胞结合和透明带穿透能力减弱;精子头部超微结构异常。 胚胎因素：胚胎质量差;体外囊胚形成率降低;染色体成分异常 。 不明原因不孕的治疗方案选择 根据年龄和不孕年限决定治疗方案，35岁以上直接IVF。 年轻，不孕时间短,至少3年以后治疗。 原因不明不孕症在用CC，超排卵，IUI后未孕可改IVF 。 对于有IVF适应症的患者在决定采用何种治疗手段时要根据个体情况综合考虑 : 年 龄 不孕年限 对生育的迫切性 既往治疗情况 男方情况 ★在决定治疗手段时，年龄因素极其重要！ ★年龄对人类生育力，尤其是女性的生育力影响极大！ 年龄与生育力 年龄对生育力的影响 从三十岁到四十岁 活产率降低四倍 早期自然流产率提高五倍 年龄=卵子质量FSH or AMH=卵子数量 年轻、高FSH: 取消率↑ 卵子数↓