重大手术申请审批表.doc

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西安马应龙肛肠医院 重、大手术申请审批表 科室: 床号: 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄: 联系方式: 身份证: 住址: 术前诊断: 拟行手术名称: 麻醉方法: 麻醉师: 手术时间: 术者: 助手: 病情简介: 术中、术后可能发生情况: 患者及家属意见: 患者签字: 家属签字: 与患者关系: 年 月 日 上级医师、科主任意见: 签名: 年 月 日 医务科意见: 签名: 年 月 日 业务副院长意见: 签名: 年 月 日 注:

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