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河南省病历书写基本规范实施细则(版第4章)
河南省病历书写基本规范实施细则(试 行) 河南省职工医院 杨景勋 第四章牋病程记录 第一节牋首次病程记录 第五十六条犑状尾〕碳锹贾富颊呷朐汉螅杀疽搅苹棺⒉岬木我绞蜃⒉岬闹蛋嘁绞κ樾吹牡谝淮尾〕碳锹肌=抟轿袢嗽庇杀疽搅苹垢萜涫と喂ぷ鞯氖导是榭觯皆赫绞槊嫒隙ê蠓娇墒樾词状尾〕碳锹肌? 第五十七条犑状尾〕碳锹加υ诨颊呷朐?小时内完成。 第五十八条牸锹寄谌葜饕ú±氐恪⒛庹锾致酆驼锪萍苹旁谕欢温渲惺樾础? 第五十九条牪辉市砜奖慈朐杭锹甲魑状尾〕碳锹肌? 第六十条犑樾词币蟮谝恍凶蠖ジ窦锹既掌冢咛宓椒种樱痪又惺樾磽首次病程记录敗5诙衅鹗伎樟礁窦锹季咛迥谌荨? (一)病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (二)拟诊讨论:根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据;然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论。 (三)诊疗计划:提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查;通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用摻徊酵晟萍觳閿、撛衿谑质鯏、撓昙街鰯等一类套话。 第六十一条牸锹冀崾哪┒耍恍杏叶ジ裼杉锹家绞η┟眯惺S嗫障恫还唬ㄉ儆?/3行)签名时,可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 第二节牋日常病程记录 第六十二条犎粘2〕碳锹际嵌曰颊咦≡浩诩湔锪乒痰木P浴⒘约锹肌S删我绞κ樾矗部捎山蕖⑹迪耙轿袢嗽被蚴杂闷谝轿袢嗽笔樾矗τ删我绞τ煤焐噬蠛恕⑶┟? 第六十三条牪∥;颊哂Ω莶∏楸浠媸奔锹迹刻熘辽僖淮危锹际奔溆咛宓椒种樱徊≈鼗颊咧辽?天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 第六十四条犑质跚耙惶臁⑹鹾罅?天、出院当天或出院前一天(次日早晨出院)也应书写病程记录。 第六十五条犎粘2〕逃χ氐慵锹蓟颊叩牟∏楸浠范ㄕ锒鲜奔洌锪埔谰莺椭瘟菩Ч嵴镆饧葱星榭觯溲逃敕从η榭觯庾骷觳椋煅椋┑脑蚝徒峁治觯俅补鄄熘副甑谋浠俅膊∏楸浠氪矸椒ǖ取? 第六十六条牳嬷∥#ㄖ兀┑碧欤锹几嬷奔洹⒌氐恪⒛谌荨⒅饕嗽奔扒┳智榭觥? 问题:是不是除了签病危(重)通知书后,还得另外记病程记录? 答复:凡是通知患者病危(重)时,除了签通知书外,必须在病程记录中作相关记述。 第六十七条犑跚安〕碳锹贾校τ惺质跽呤跚安榭椿颊呒锹迹皇鹾罅?天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录。 第六十八条牶侠碛靡绕涫强咕┪锟哂胪V骨榭鲇τ忻魅芳锹肌? 第六十九条牫鲈呵耙惶旎虻碧斓牟〕碳锹贾校τ猩霞兑绞ν獬鲈杭锹肌? 问题:因为目前的出院手续已经较繁琐,我们建议此内容可写在摮鲈杭锹紨内的治疗经过中,而不必在出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻一些医生的负担。 答复:按卫生部规定,患者出院前应书写病程记录;上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中,不必专门书写。 第七十条犑樾词币蟮谝恍凶蠖ジ窦锹既掌冢砥鹦锌樟礁窦锹季咛迥谌荨<锹冀崾哪┒送恍杏叶ジ裼杉锹家绞η┟眯惺S嗫障恫还唬ㄉ儆?/3行)签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行。 第三节牋上级医师查房记录 上级医师查房记录的定义 第七十一条犐霞兑绞Σ榉考锹际侵干霞兑绞Σ榉渴倍曰颊卟∏椤⒄锒稀⒓鹫锒稀⒌鼻爸瘟拼胧┝菩У姆治黾跋乱徊秸锪埔饧鹊募锹肌? 第七十二条犐霞兑绞Σ榉棵恐懿挥ι儆?次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 问题:对此应有不同情况的规定:我们建议:如果管床医师为住院医师,其上级医师查房每三天记录一次,由主治医师与主任(或副主任)医师查房交替;如果管床医师为主治医师,其上级医师查房每三天记录一次,由自己与主任(或副主任)医师查房交替;如果主任医师(或副主任医师)为管床医师,其上级医师查房每三天记录一次,由自己与科主任(或主任医师)查房交替。这样更具有可操作性。 答复:卫生部规定:撝髦我绞θ粘2榉考锹技涓羰奔涫硬∏楹驼锪魄榭鋈范ǎ谌莅ú榉恳绞Φ男彰⒆ㄒ导际踔拔瘛⒍圆∏榈姆治龊驼锪埔饧取?浦魅位蚓哂懈敝魅我绞σ陨献ㄒ导际踔拔袢沃白矢褚绞Σ榉康募锹迹谌莅ú榉恳绞Φ男彰⒆ㄒ导际踔拔瘛⒍圆∏榈姆治龊驼锪埔饧取没有确定上级医师查房记录必须每周几次。个人认为,如果管床医生是主治及以上职称,上级医师有查房时做相应记录,无查房时
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