2012年ESICM胶体共识解读.PDFVIP

2012 年 ESICM 胶体共识解读 北京协和医院 周翔 过去的许多研究表明由于各种体液丢失途径的存在或血管床容积的改变导致 重症患者中超过50%的患者存在容量的相对或绝对不足。由此液体复苏是重症患 者循环复苏中最常遇到也是重要的环节之一，选择何种液体进行复苏最为合适一 直是重症医学界讨论的热点命题。 现实的情况是在目前的临床实践中，尽管有近年来有研究提示胶体液在部分 1-2 重症患者复苏中可能存在的损害 ，但胶体液在复苏中的广泛应用，甚至大大超 3 过晶体液的应用是不争的事实 。为此欧洲重症重症医学会（The European Society of Intensive Care Medicine , ESICM) 成立了重症患者胶体液复苏专 门委员会（The ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients）致力于基于当前最新的研究证据，对当前临床最为常用的胶体液 3-4 包括：羟乙基淀粉（HES）、明胶及人血白蛋白在安全性及有效性等方面提出具 有广泛共识的意见。 特别委员会采用循证医学协作网的检索方法，检索了MEDLINE , OVID,ISI Web of Knowledge 及EMBASE, CENTRAL等数据库 自1960年至2011年5月间关于胶 体液复苏安全性及有效性的临床研究，也包含这个委员会自己最新的一些关于液 5-9 体治疗的系统分析的研究 。在胶体液使用的安全性方面，还采用了包括如支持 HES 130/0.4在美国上市的批准注册的研究等等。随后特别委员会采用荟萃分析 和系统评价的方法系统地分析了这些研究，就胶体液在重症患者的容量复苏、心 脏外科手术患者、颅脑损伤患者、严重感染及器官移植患者等不同人群，对死亡 率、肾脏功能及出凝血功能等方面的影响，努力希望提出基于目前最新证据的共 识性的建议。这个共识于2012年2月在Intensive Care Med一发表立刻在全球引 发广发的关注与热烈的讨论。 一、胶体液在重症患者的有效性与安全性 1、白蛋白的疗效及安全性 人血白蛋白自血浆中提取，是一种源自人体的天然胶体，很早以来就应用于 临床，但对于其疗效的认识也经历了曲折的过程。在1998年表于BMJ的Cochrane 创伤组织荟萃分析30篇随机对照研究1419例患者资料分析，结果显示白蛋白治疗 使得重症患者死亡风险增加了6%。其结论是对于烧伤、或者伴有低血容量、低白 蛋白血症危重症患者使用白蛋白，不能够降低患者死亡率，有可能会增加患者死 10 亡率 。 但随后在2001年的Wilkes MM和Navickis RJ进行的另一项荟萃分析回顾 分析55篇关于白蛋白治疗的随机对照研究，总体相对死亡风险是1.11(95% CI, 0.95 to 1.28)。这一研究的结论认为白蛋白没有增加患者死亡风险，使用白蛋 11 白是安全的。建议开展设计良好的临床研究来验证相对死亡风险 。 于是著名的 SAFE研究是一个多中心、随机、对照研究，一共入组6997例病人，4%白蛋白组3497 例，生理盐水组3500例，结果发现28天死亡人数：白蛋白组726/3473，盐水组 729/3460，相对死亡风险RR, 0.99; 95% CI, 0.91 to 1.09; P=0.87；ICU住院 时间：白蛋白组6.5±6.6天，盐水组6.2±6.2天，P=0.44；机械通气时间：白蛋 白组4.5±6.1天，盐水组4.3±5.7天，P=0.74；肾脏替代治疗时间：白蛋白组 0.5±2.3天，盐水组0.4±2.0天，P=0.41。SAFE研究的结论是重症患者使用白蛋 白或者生理盐水进行复苏，患者28天死亡风险、ICU住院时间、肾脏替代治疗时 间、机械通气时间方面没有差异12。当然随后的荟萃分析也都支持SAFE研究的这 一结论13-14。 但是作为从人血浆中提取的天然蛋白，人们对白蛋白依然存在着对于一些经 血液传播的病