新民2017年新农合补偿实施意见.DOCVIP

新民市2017年新农合补偿实施意见 为进一步提高我市参合农民受益水平，确保基金安全，有效发挥其补偿、控费和服务行为监管作用，促进分级诊疗制度建设和卫生事业科学发展，根据社会保险基金编报总体要求制定本实施意见。 一、筹资标准 2017年，全市新农合筹资水平由2016年的每人每年560元提高到每人每年640元，其中参合农民个人缴费180元，各级财政补助460元。 二、补偿办法 年度内参合农民享有门诊统筹、住院统筹、计划内分娩补助与大病保险补助等补偿待遇和就医保障。 （一）门诊补偿 参合患者在新民市行政区域内定点医疗机构门诊就医，实行垫付报销，门诊医药费本年度结余不结转下年，累计计入基金总额统筹使用。 1、普通门诊补偿 参合农民在乡级定点医疗机构就医，封顶线150元/人/年，补偿比例60%。定点乡镇卫生院一般诊疗费每人每次10元，新农合补偿8元。对乡镇卫生院门诊统筹实行总额预付制，本年度月预付总额150万元。考核拨付办法：对全市乡镇卫生院门诊医药费按实际垫付额补偿，当总额预付指标有剩余时，对大于等于次均费用20%和小于等于次均费用20%之间的卫生院按剩余指标再核量计算补偿；当出现月垫付额大于月预付总额时，按实际垫付额拨付。在定点村卫生室就医，按80%比例报销，封顶线20元/人/年，不允许跨村就医。门诊医药费以家庭为单位共同使用。参合农民在乡镇卫生院、胡台新城医院、新民市中医院、新民市第二人民医院可以使用普通门诊医疗费，在其他定点医疗机构门诊就医不能获得普通门诊补偿。患者行体外冲击波碎石术、狂犬疫苗注射可使用普通门诊医疗费进行补偿。 2、特、慢病门诊补偿 由合管中心发放的红色封皮的《合作医疗证》只限门诊慢病患者使用，不需要年检。 （1）经新民市人民医院鉴定符合特、慢病资格的参合农民，持由合管中心下发的红色封皮《合作医疗证》，可以在新农合定点医疗机构就医，根据《关于印发2014年沈阳市新农合及农村卫生工作要点的通知》，发生与认定疾病相关的目录内医药费按70%比例报销，年累计封顶线4000元，不设起付线。同一收据不能同时享受普通门诊与特、慢病门诊双重补偿政策。 （2）参合的特、慢病患者，在新民域内定点医疗机构就诊，由医疗机构实行垫付；在沈阳市内定点医疗机构就诊，首先由患者个人垫付医疗费，报销时须准备红色封皮《合作医疗证》、医疗费收据原件、费用清单（处方）、惠农卡复印件，由所在乡镇、街道合管办报送新民市人民医院医保科报销。 （3）特、慢性病患者病情鉴定，未垫付的慢病人员医疗费报销工作由市新民市人民医院负责。特、慢病人员证件审批、病种增减、病历保管、慢病身份变更由合管中心负责。 （4）特、慢病证因个人保管不慎丢失的，由各乡、镇、街报送合作医疗证首页复印件一份，相关诊断体检单，一寸彩照1张到合管中心，每季度统一补发。 （5）特慢病病种 1.恶性肿瘤药物放疗、化疗；2.高血压III期（具有合并症之一者）；3.脑中风后遗症；4.冠心病（PCI（PTCA）术后1年内抗凝治疗）；5.糖尿病（具有合并症之一者）；6.慢性肝炎抗病毒治疗；7.结核病；8.慢性支气管炎；9.慢性肾功能不全（失代偿期）；10.系统性红斑狼疮；11.重症肌无力；12.震颤麻痹（帕金森病）及其综合症；13.股骨头坏死；14.陈旧性心肌梗塞；15.癫痫；16.精神病；17.器官移植术后抗排斥药物治疗；18.白癜风；19.布病；20.类风湿性关节炎；21.多发性肌炎、皮肌炎；22、银屑病；23、复发性多软骨炎；24.罕见慢性病种 3、特殊疾病门诊补偿 （1）膀胱癌膀胱灌注化疗、器官移植抗排异治疗、白血病、再障、 血友病、骨髓异常增生等患者门诊治疗在新民域内、无需转诊在沈阳市内二级及以上医院治疗的按80%补偿。擅自到沈阳市外医院治疗的不予报销。在异地居住的上述患者，在居住地经门诊治疗，报销时提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，按70%补偿，4000元封顶。 （2）普通肾衰竭血液透析患者在本级透析的按85%补偿，有传播风险、感染性肾衰竭本级医疗机构无收治条件而到上级医疗机构治疗的，按90%补偿；透析患者在本级医疗机构无收治条件经转诊到上级医疗机构透析的按85%补偿，未经转诊的按50%补偿。异地居住的肾衰竭患者提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，可享受85%补偿待遇。 4、参合农民在新民市中医院门诊就医享受补偿，是指医院使用与传统中医技术相关的诊疗目录内项目和中药饮片治疗，按60%补偿，封顶线2500元/人。 5、肺结核患者在新民市胸科医院完成全疗程签约治疗的，按单病种补偿。没有完成全疗程治疗的按垫付金额补偿。2017年1月预付一次50万元周