危重病人观察及相关护理风险评估.ppt

危重患者观察及护理风险评估 主要内容 及时识别危重病人十分重要 容易得到的评估资料 如何识别 突然的病情变化 您遇到过吗？ 突然变化还是突然发现？ 最好的策略--预防 早期采用简单的治疗措施 进行较容易的处理 预防病情进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间 主要内容 及时识别危重病人十分重要 容易得到的评估资料 如何识别 容易得到的资料 病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。 主要内容 及时识别危重病人十分重要 容易得到的评估资料 如何识别 容易得到的资料 病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。 一般情况—神志、皮肤色泽、尿 神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注 休克代偿期 神志： 清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少 休克抑制期 神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿 引流液 性状 量 容易得到的资料 病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT。。。 体温监测 正常体温： 口腔 36.3~37.2℃ 腋温 36~37℃ 直肠温度 36~37.5℃ 昼夜有波动，一般不超过1℃ 生命体征--T 监测部位： 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。 临床意义 连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变 正常温差：2 ℃ 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善 HR、P 报警：上下限，4秒 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 对心排血量的影响 在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少 求算休克指数 血容量正常时， =0.5 失血量占血容量的20%~30%， =1 失血量占血容量的30%~50%， ＞1 心肌耗氧 HR×SBp 正常值：＜12000 ﹥12000提示心肌氧耗增加 血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 休克代偿期 脉搏：100bpm，有力 血压： SBP正常或升高 DBP升高 脉压差减低 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少 休克抑制期 脉搏： 100bpm， 细速或摸不清 血压：SBP90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿 　呼吸运动观察　 呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：10~18次/分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸 叹息样呼吸 潮式呼吸等 脉搏氧饱和度监测 原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96~100% 低氧血症 轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度： 40mmHg SPO2与PO2关系对照 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验检查 血糖、 K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。。。 血 糖 正常值：4.2~6.4mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重 低血糖症 定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起 低血糖-症状 自主神经过度兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等 机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素 低血糖-症状 神经缺糖症状： 表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人” 机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍 低血糖发作处理 轻症神志清醒者： 口服糖水、含糖饮