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完全经乳晕入路甲状腺手术91例研究 　　[摘要] 目的 探讨完全经乳晕入路甲状腺手术的临床疗效。 方法 选择本院2012年1～12月收治的甲状腺肿瘤患者91例，三孔入路腔镜下采用超声刀游离胸前区以及颈前肌群，用超声刀将腺体或腺叶切除，并进行血管处理。 结果 91例甲状腺切除手术成功完成，其中，2例患者冰冻切片提示甲状腺癌，中转行中央区淋巴清扫，术后给予131I治疗。手术时间为30～120 min，平均75 min。术中出血量为10～90 ml，术后6 h能下床活动，主要食用流质食物，颈部引流管在术后第2天拔除，术后4 d左右出院。其中2例患者出现皮下淤斑，3 d后消失。 结论 完全经乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有良好的疗效，手术安全性高，切口隐蔽，没有瘢痕，值得推广。 [关键词] 甲状腺肿瘤切除；腔镜；手术 [中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0157-03 甲状腺疾病大部分发生于年轻女性，常规甲状腺切除手术可能会在患者颈部留下瘢痕，影响美观，因此，很多女性患者在进行手术时具有很大的心理压力。而近年开展的内镜下甲状腺手术，无明显瘢痕，创伤较小，患者容易接受。本院2012年1～12月对91例甲状腺肿瘤患者行完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术，效果较好，具体报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择本院2012年1～12月收治的甲状腺肿瘤患者91例，病例选择标准：甲状腺肿瘤6.5 cm、患者有颈部手术史、患者身体素质差不能耐受手术。此外，甲状腺功能亢进二度以下亦可行该手术；瘤体过大（ 6.5 cm）可酌情分段切除[9]。 3.2 手术径路和术野的显露 腔镜甲状腺手术的入路主要有胸部入路、颈部入路及腋窝入路等。从颈部入路一般都会留下瘢痕，而腋窝入路可以将瘢痕隐蔽起来，但是，在处理两侧的甲状腺病变的时候比较困难[10]。所以通过乳晕入路手术美观效果更好，但缺点是游离皮瓣比较多，操作比较困难。本组患者都采用乳晕入路手术，在乳沟内平乳头下3 cm的地方进行切口，乳晕的两个切口沿着胸前深筋膜层与颈前颈阔肌深面进行游离，打开颈白线，将颈前肌群分离开来，如果需要可以将其切断，可以在颈部侧面缝线进入将甲状腺或者肿瘤提出，这样可以暴露更加彻底，也有利于操作，在进行手术的时候要尽量防止血管损伤，利于术野显露，如果出血量较少，可以用纱布搽拭干净，然后采用超声刀切除[11]。本组中2例患者冰冻切片提示甲状腺癌，中转为开放手术。 　　3.3 并发症的预防和处理 腔镜甲状腺手术采用超声刀可以有效解决出血问题，同时缩短手术时间，并且手术安全性较高[12]。超声刀主要将机械振动转化成热能，温度很高，可以达到80℃，对于周围组织可以产生热传导作用，因此，一旦操作失误可能会导致组织损伤，如甲状旁腺损伤或喉返神经损伤。保证术野清晰，耐心进行分离解剖可以有效减少手术并发症。腔镜下甲状腺手术操作难度较大，如果处理不当会导致出血，并且难以控制。仇明[6]报道认为，大出血主要是指瞬间大量出血，出血量30 ml，腔镜下仅采用超声刀与止血钳很难有效止血。腔镜下手术出血的主要原因包括以下几个方面：①手术视野比较狭窄，没有完全暴露；②肿瘤太大，暴露非常困难；③肿瘤周围粘连难以分离；④患者过于肥胖，颈部比较短；⑤解剖血管不够清晰；⑥囊实性瘤体出现破损情况；⑦超声刀操作不当。 术中出血的预防与处理方法主要有以下几点：①皮瓣出血主要是因为解剖的层次不够明显，超声刀可以进行止血，但是要防止皮瓣坏死[13]；②有效预防出血的关键在于进行良好的解剖入路，在解剖甲状腺静脉与动脉时，采用超声刀缓慢操作，实现止血目的；③甲状腺出血时可以用纱布搽拭干净，采用吸尘器将积血处理干净，明确出血点以后将血管断端提起，再用超声刀止血，如果超声刀难以止血应及时缝合，防止出血量增多[14]。 医生手术操作时，首先应该清楚喉返神经的位置以及其与甲状腺动脉的关系，确定其是否有解剖变异现象。术中喉返神经损伤的主要原因包括：①显露出来的术野不够清晰；②肿瘤体积较大，位置较深，解剖难度大；③在切除过程中可能过度牵拉或钳夹腺体；④手术后出现组织水肿、痕迹压迫以及血肿等现象。喉返神经损伤的预防方法：①明确喉返神经的解剖位置；②合理、准确使用超声刀；③将甲状腺后背膜保留；④保持清晰的术野；⑤如果周围粘连现象严重，可以转为开放手术[15]。 腔镜甲状腺手术主要优点以下几方面：①切口比较小，并且非常隐蔽，具有很好的美容效果；②腔镜具有很好的照明效果，术野清晰，可以防止喉返神经、甲状旁腺等出现损伤；③手术切口从乳晕进入，可以隐蔽切口，不留瘢痕，比较美观。所以，完全经乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有良