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编号： 皖北卫生职业学院 学术专著出版基金申请书 书稿名称： 申 请 人： 所属系部： 联系电话： 申请日期： 二0一五年十二月制 填 表 说 明 一、著者必须是我院在岗教职工，并符合《皖北卫生职业学院教科研成果奖励办法》（院[2015]84号）的第“四（二）”项规定。书稿已经全部完成，做到“齐、清、定”，尚未公开出版发行。 二、申请表可从校园网的“医学教育”专栏中下载。由申报者负责填写申请表，A4纸打印，可以加页。 三、由申报者本人将纸质申请表及装订成册的书稿各1份提交医学教育科学研究室，同时提交申请表电子版。 四、审核通过后，先给予出版基金的50%作为启动资金；成书后支取剩余基金。 一、著者基本情况 姓名 性别 身份证号 系/部 职称 职务 政治面貌 著者主要成果： 主要合作者基本情况 姓名 性别 年龄 职称、职务 在书稿中承担的具体工作 二、书稿内容与特色 书稿字数 书稿内容 书稿特色、学术影响与社会收益 三、系/部审核意见 系/部审核意见： 系/部负责人签名（签章）： 年 月 日 四、学院学术委员会表决意见表 书稿名称 学术委员会人数 表决结果 同意票数 参加人数 不同意票数 实有票数 弃权票数 学术委员会审核意见： 学术委员会主任签名（签章）： 年 月 日 五、学院党委审核意见 学院党委审批意见： 党委书记（签章）： 年 月 日