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编号：□□□□－□□□□ （编号由国家留学基金管理委员会秘书处统一填写） 国家优秀自费留学生奖学金申请表 APPLICATION FORM FOR CHINESE GOVERNMENT AWARD FOR OUTSTANDING SELF-FINANCED STUDENTS ABROAD 申请人姓名： 留学所在国： 填表日期： 国家留学基金管理委员会 二ＯＯ六年制 填表前请认真阅读《国家优秀自费留学生奖学金申请指南》，注意填表说明和要求 申请 人基本情况 姓 名 （中文） 姓 名 （汉语拼音） 性 别 出生日期 年 龄 出生地点 民 族 电 话 传 真 E-mail 留学国别 出国时间 博士生注册时间 在读年级 博士研究生 年级 在读专业 中文： 英文： 专业类码及 参评专业 请从“专业名称及类码”中选出对应的专业类码（如BA0101），如没有对应专业类码，则填写专业所属大类（如BA）；如属交叉或边缘学科专业，请自行选定唯一参评专业。 （本栏目不得空栏） 在读国外院 校 中文： 英文： 通讯地址 中文： 英文： 受教育情况 （请从大学本科起详细填写） 工作经历 （如无工作经历则填“无”） 研究课题 （目前正在进行的研究课题，须注明课题开始时间,并附上不少于2000字的中文课题报告或课题介绍） 博士阶段国内外发表的主要学术论文 、 著作或作品 名称（题目） 发表刊物名称 本人是 第 作者 与第一作者关系 发表 时间 卷期/页码/共 页 被引用次数 影响 因子 已发表论文、著作或作品应附首页和1000字以内的中文摘要；尚未发表但被录用的应提交论文被有关刊物接受录用的相关信函和证明材料；所有发表成果均可提供可检索网址作为补充 参加国际学术会议情况 会议名称 时间 论文是否被大会采用 论文是否被张贴 论文是否被评为优秀论文 是否 作大会发言 是否 作分组发言 参加国际学术会议须附上会议邀请函或有关证明材料 其他主要成果及获奖情况 申请该奖学金的理由 所附材料情况 请在所附附件前划“×”标明： □护照首页复印件 □博士研究生在读院校注册证明 □最高学历、学位证书复印件 □导师推荐信 □研究课题报告或课题介绍（中文，不少于2000字） □曾发表的主要学术论文、著作、作品首页及1000字以内的中文摘要 □国际学术会议邀请函或相关证明。 □其它附件（请列出）_________________________________________ 注：申请材料请全部使用A4纸规格、按上述顺序提交。 无论申请人是否被评选上，上述申请材料恕不退还。 申请人承诺 1、本人承诺遵守《国家优秀自费留学生奖学金实施细则》的相关规定； 2、本人承诺申请材料中提供的所有信息均属实，如有虚假或不符之处，本人自动退出“国家优秀自费留学生奖学金”的申请及评选，并承担由此造成的一切后果。 申请人签字： 日期： 驻外使 领馆教育处 、组推荐意见 请教育处（组）认真填写推荐意见后盖章，并由负责人签字。无教育处（组）推荐意见及负责人签字、盖章的申请材料，国内不予终审。 教育处（组）推荐意见： 教育处（组）盖章： 负责人签字： 日期： 国内专家评审意见 □入选 □不入选 评审意见： 专家签字： 日期： -1-