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第十八章 非体外循环心脏手术 一、前言 近年来越来越多的心脏外科医生开始尝试为特定选择的患者实施无心脏支持且不停跳的冠状动脉手术，Kolosov（1967年）在二十世纪六十年代开始推广这项技术，该技术将外科医生的注意引向切口更小和选择其他进入途径来进行冠状动脉旁路移植术，出于外科医生对金标准的长期考虑，表现出一系列副作用的支持的冠状动脉手术现受到质疑。 即便是进入心脏路径的选择也受到重新审视，尽管单血管的微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）存在较大的局限性，但因在前侧开胸可避免切断胸骨，其作为可选择的技术还是引起医生们极大的兴趣，对有些人来说，切口的重要性已不是最主要的，一些外科医生的焦点已迅速转向避免使用而不是避免胸骨切开其本身，这就是最近很有名的非体外循环冠状动脉旁路移植术 (OP-CABG)，这种改变不再强调MIDCAB可为数量众多的多血管疾病患者提供更多机会治疗。 心脏外科医师协会怎样才会采纳这项新的技术呢？起初，心脏不停跳手术看起来需要很高的技术才能完成，但是，冠状动脉机械固位器的极大改进提高了手术过程的可行性，外科手术的舒适区也扩展到许多进行无心肺转流术的执业外科医生上，虽然相对于使用传统的心肺转流术来说对具有高手术风险的患者应用心脏不停跳手术是一个很好的选择，但是却没有考虑到大多数患者的全身状况。 当然，想要说明心脏不停跳手术比传统手术方式更具可靠性，那么心脏不停跳手术就必须适用于各种解剖条件、使用相似的血管导管、能够达到同样的技术效果及可与之相比的发病率和死亡率，而且它还必须具有很低的心肺转流术使用转换率。心脏不停跳手术也不能阻止患者接受完全的冠状动脉血管形成术。本综述追溯了心脏不停跳手术再度出现的过程并试图找出其一些具有争议的地方，并讨论无心肺转流术的冠状动脉外科手术的适应症、并发症和效果。 心脏微创外科手术—新兴策略 大多数患者都想要施行微创外科手术，因为舒适度、外观的美容度和康复的时间都与损伤的程度相关，从概念上说，心脏外科手术的损伤程度取决于两个方面： 手术方式——皮肤切口的长度、组织回缩与扩张的程度、失血量 的使用从特定的、已知的外科手术策略考虑，有四种创伤较小的心脏外科手术方式： 通过胸骨切开的无心肺转流术的心脏不停跳的直接冠状动脉手术（OP-CABG） 经胸骨旁或左前胸骨小切口在心脏不停跳的情况下进行MIDCAB 使用传统的心肺转流术或血管内心肺转流术系统的技术和设备，而这些方法是经过改进的 所有外科操作都经孔完成且使用内主动脉钳导管实行心脏停跳的真正意义上的port-access手术 在减少创伤方面，这些选择都提供了不同的优点并且具有值得学习的地方，虽然微创心脏外科手术正经历着巨大的变革，上述不同的外科手术策略仍具有不同的适应症，本综述将会阐述在不使用心肺转流术情况下的冠状动脉血管重建手术，并命名为MIDCAB手术和OP-CABG手术。 有趣的是导致心脏外科手术广泛发展的主要的优点反映在以下几点： · 胸骨正中切口的描述 · 1953年由Gibbon在临床上应用的的发展 · 心肌保护技术的改进 具有讽刺性的是目前具有更小创伤的CABG手术的目标是避免使用心肺转流术和通过避免胸骨正中切开以达到切口最小化（前外侧的胸骨小切口、全内镜下手术），胸骨正中切开总是可以为所有的心脏瓣膜和心外膜的冠状动脉提供极好的、持续的手术暴露视野，好的暴露视野对那些需要广泛矫正来治疗复杂心脏疾病的手术患者来说是必要的，并不是所有的心脏外科医生都能够感受到冠状血管重建手术的变化。 尽管目前心脏微创外科手术具有许多的优点，大多数外科医生还是觉得心脏停跳仍然是冠状动脉手术的金标准，因为它能够为甚至是最复杂的冠状血管重建术提供最佳的手术暴露视野。 微创的概念并不局限于心脏手术，它已经广泛的影响了许多外科学分支领域，port-access和视频设备的进步已经使得腹腔镜和胸腔镜外科手术成为可能，而为减少创伤疼痛和住院时间的期望使得低创伤手术得到了更加广泛的展空间。一般说来，成人不会选用心脏微创外科手术，但这种形势每天都在发生变化。 心脏微创外科手术：需要改变吗？ 和心脏停跳就其本身来说并不是生理性的，而且也会导致全身性的损伤，病理生理的改变来自于：全身性的炎症、凝血紊乱、高血管阻力、低输出状态、神经精神症状和脑血管意外。 虽然大多数患者在进行冠状动脉旁路移植术（CABG）时使用了心肺转流，但某些特定的患者如：高龄、患有重度心室功能障碍、有心血管意外史、患有肺功能和肾功能不良等会因该手术产生更高的并发症，与标准的相比，正是这些类型的高危患者才能从中受益最大。 心脏手术后发生肾功能障碍的原因是多方面的，而且总是与几个因素相关，例如心肺转流术的使用、手术期间心血管受损或是有毒物质对肾脏的损害等。在心肺转流术中产生的游离血浆血红