新护理书写规范培训.ppt

新护理书写规范培训 修订书写规范的背景 2010年的两个通知 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发[2010]7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号） 要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 一般护理记录单存在一些问题 如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，安全评估分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。 护理文件书写基本规范 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 所有保存于住院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。 …… …出现错字时，应用双线划在错字上… …无注册证的护士（如实习护士、试用期护士）、进修护士等，不可单独书写护理文件… 因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明… …… 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 体温单记录要求 在表格40°-42°C之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写下列各项：入院时间（包括急诊入院）、手术、出院、转科（更换病区的当日由所在病区敲章）、转院、自行外出、死亡时间。死亡时间应当以“死亡于×时×分”