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ＣＰＡ肿瘤手术治疗方案的选择 安徽医科大学第一附属医院 神经外科 一、桥小脑角区 桥小脑角区（ＣＰＡ）：是小脑、脑桥和延髓与颞骨岩部（内耳门）之间的区域，位于颅后窝前部的两侧。该三角区内自上而下有三叉Ｎ根、前庭窝Ｎ、舌咽Ｎ、迷走Ｎ、和副Ｎ；由外侧向内侧有前庭窝Ｎ、迷路动脉、小脑下前动脉、面Ｎ和展Ｎ。  桥小脑角区（上面面观） 二、ＣＰＡ区常见的肿瘤 三、ＣＰＡ常见的手术入路方式 （一）传统的手术方式：主要有三种, 分别是 １．枕下乙状窦后入路( retrosigmoid craniotomy, RSC ) , ２．经中颅窝入路( middle fossa craniotomy, MFC ) , ３．经迷路入路( translabyrinthine craniotomy, TLC ) （二）ＣＰＡ区手术方式的进展： １. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 ２. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术 1. 1 　乙状窦后入路( RSC ) 近年来RSC 手术入路已经成为最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离 3mm 的患者。 该入路的优点是肿瘤的全切率和面神经保留率较高, 同时后组颅神经的暴露与保护也较容易、入路简单快捷, 手术视野较大, 可直视小脑前下动脉,脑干的血管及供应颅神经和内耳的血管; 可在直视下分离听神经瘤的各个平面; 可分辨脑干与内听道之间的前庭蜗神经和面神经; 有利于术中面神经重建; 并且可以为大于2 cm 的肿瘤提供面神经功能、听力保留的机会。对于桥小脑角区肿瘤, 大多数神经外科医师更习惯于使用RSC 入路, 而术者的手术经验对于手术效果相当重要[ 3 ] 。另外为了切除大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝的肿瘤,有人 提出了内听道上扩大的乙状窦后入路的概念[ 8, 9] , 认为磨除内听道上结节后, 便于广泛地打开M ecke l腔, 扩大三叉神经的显露和移动度, 联合小脑幕切开, 可广泛用于三叉神经鞘瘤和M eckel腔附近的脑膜瘤。研究表明经乙状窦后入路在磨除内听道上结节的基础上磨除岩骨尖, 可扩大对中颅窝、鞍旁及海绵窦后部的显露, 有利于切除大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝, 同时累及鞍旁及海绵窦后部的肿瘤。但脑内容物的损伤程度随着内听道上结节和岩骨尖的磨除而呈正相关。Amm irati定量评分：分别是３、７、１０，评分越高，损伤越大。 1. 1 　乙状窦后入路( RSC ) 缺点：１.RSC 入路术后可能发生迟发性听力丧失； ２.RSC 入路由于术中对小脑的牵拉时间比较长, 增加了术后平衡障碍的发生率； ３.RSC 入路容易打开乳突气房,一方面导致术中液体进入中耳影响ABR 监测; 另一方面增加术后脑脊液漏的发生率 4.该入路术后枕部疼痛发生率偏高。 5. RSC 入路不适合于肿瘤填充内听道程度大于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离 3mm 的患者。 1. 2 　经中颅窝入路(MFC ) 该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径 1. 5 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5%并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm 的患者[ 22 - 24 ] 。优点：该入路对小脑脑干影响较小, 术后平衡功能障碍发生率及后组颅神经损伤发生率低; 可更好地显露内听道, 可在直视下将肿瘤与面神经和耳蜗神经分离并切除。且MFC 入路损伤内淋巴的风险大为下降[ 5 ] , 术后迟发性听力丧失的风险也随之下降[ 8 ] , 术后脑脊液漏的风险性介于RSC 入路和TLC 入路之间。 1. 2 　经中颅窝入路(MFC ) 缺点：1.由于该入路要牵拉颞叶, 导致术后癫痫的发生率增加; 2.MVC 入路对颞叶的牵拉还可能引起Labbe 静脉损伤, 并可能导致术后短暂的失语, 甚至偏瘫。 3.对于后颅凹的显露有一定局限性。 1. 3 　经迷路入路( TLC ) 该入路多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无可能的情况下, 可以采用TLC 入路 。该入路为听力毁损性手术, 优点：由于该入路术野较浅,可以提供更开阔的桥小脑角区的暴露, 有利于减少对小脑脑干组织的签拉, 容易保护桥小脑脚区重要的神经与血管, 所以可以更安全的切除肿瘤。且可显著减少术后平衡功能障碍的发生率。缺点：TLC切除了迷路, 这将导致听力的永久性丧失。且不适合用于乳突周围有炎症的患者。另外由于岩骨解剖复杂, 故进颅耗时过长, 通常比后颅窝入路增加1 ～2 小时。 （二）ＣＰＡ区手术方式的进展 １. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 ２. 经乳