第四章 消化系统肿瘤.ppt

第一节 肝 癌 预 防： 管水、管粮、防肝炎三个方面预防肝癌抓住了病因的主要方面，在去除病因的一级预防上有积极的意义。另外改正不良生活习惯，如饮酒、吸烟、吃腌腊制品，对预防当有所裨益。 二、肝脏的应用解剖和生理 肝脏位于右上腹，是人体最大的消化器官，具有分泌胆汁、代谢转化、解毒及吞噬防御等功能。 重1200－1500克。受肋骨保护，质软，外形呈楔形。 外观上分为左叶、右叶、方叶和尾叶。门静脉、肝动脉和胆总管在肝的脏面横沟各自分向左右侧的支干， 再进入肝实质内，此处为第一肝门。3条主要的肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处为第二肝门。胆囊附着于方叶、右叶之间，胆管与肝总管融合形成胆总管。 肝上界体表投影于右腋中线第7肋，锁骨中线第5肋，前正中线平胸骨下端。肝与右肺、膈肌、心脏毗邻。右叶肝癌可产生隔肌抬高，右侧胸腔反应性积液。肝下界体表投影在腋中线第11肋，沿肋弓下缘左行至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，向左上至右侧第7、8肋软骨结合处至肝左端，在前正中线处突出于剑下3～5cm，与腹前壁相贴。下界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。 肝脏的血运非常丰富，是体内惟一双重供血器官。 一是门静脉，主要来自肠道和脾脏的血流。二是腹腔动脉分支而来的肝动脉。 正常肝脏70％～80％的血流供应来自门静脉，20～30％的血流来自肝动脉。 原发性肝癌血流供应与正常肝脏相反，约98％来自肝动脉。 肝癌的治疗 （一） 手术切除 首选治疗，无法切除的病例可行综合治疗。 （二） 介入治疗 经皮穿刺选择性动脉插管，病灶部位注射抗癌药。或经皮穿刺肝病灶部位注射无水酒精。 （三）单纯放射治疗 肝癌放疗应了解肝肿瘤大小、有无肝硬化、黄疸及腹水，肝功能等。 适应证 肿瘤较小无肝硬化患者，可予根治性放疗。手术后有肿瘤残余或介入治疗后， 可予术后放疗。 （四）肝癌的 综合治疗 肝癌的 综合治疗 （1）术前放疗 肿瘤较大、手术困难时，先用术前放疗以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。用AP-PA肿瘤局部照射野，剂量30 Gy/3周。放疗结束后3周行手术治疗。 （2）术后放疗 肿瘤有残存或术后肿瘤切缘阳性，术后放疗用AP-PA野，大野放疗（瘤床向外扩展1cm~2cm）30 Gy/3周后，缩小照射野到残留肿瘤局部，补充剂量到50 Gy。 （3）介入治疗后放疗 介入治疗2次后，没有明显黄疸，腹水及肝功能正常的患者，在介入治疗后2周补充放射治疗，因为肝癌周边有5~6层癌细胞无血管分布，介入治疗对这些癌细胞无能为力。放疗可采用大野（或全肝）照射30 Gy/3周~4周后，缩小照射野到残余肿瘤局部补充剂量到50 Gy。 肝癌放疗适应证（教材） (1)适应证：①一般情况较好，能耐受放射反应，没有严重的肝功能损害和肝硬化，白蛋白大于35g／L,ALT正常或稍高，无黄疸、腹水、肿瘤发展相对较慢，癌块局限，无静脉癌栓，无远处转移的病人。②肿瘤已有肝内播散，只要还局限在肝脏，一般情况好，中等程度有肝肿大，亦可试行全肝放疗。③肿瘤位于第一肝门区，压迫肝门所引起的黄疸和腹水，则可试行肝门区放疗，以缓解梗阻症状。④肝癌引起的骨转移剧痛或椎管转移、脑转移引起瘫痪，采用放疗可缓解症状。 肝硬化不是放疗的禁忌证，主要看程度； 肝癌的局部放疗 仰卧位用AP-PA照射野或加用侧野（用楔形板）。再用大野包括肿瘤边缘外2cm~3cm。放射治疗30Gy后，缩小照射野到肿瘤局部，加量照射到总剂量50 Gy~55 Gy/5周~6周。 肝癌的立体定向放射治疗 （1）3DCRT适用于不能手术切除的肝癌病例，特别是静脉有癌栓的肝癌。根据肿瘤体积，设1~3个靶点，5~10个非共面照射野，精确描绘靶区，选择射线入射角度与肿瘤相适应，使90%以上等剂量