重症患者肠内与肠外营养如何选择.ppt

重症患者的肠内与肠外营养如何选择 内容提要 基本概念 重症患者营养支持治疗现状 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 未来发展趋势及最新的研究进展 TPN的兴起与TEN的发展 TPN兴起：对TPN的狂热崇拜 1962年Intralipid的发明 1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合----静脉高营养 双能源系统的出现，全合一营养配制技术----完全胃肠外营养（TPN） 肠内营养在默默的发展 三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等 二战期间：经上胃肠道的营养开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视，用各种管道置入食品食管、胃进行喂养； 管道设计欠完善，置管不易成功。 1790年John-Hunter报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人 1910年Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法 1918年Andresen将导管通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液 二战期间：Painkow开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗 1959年Barron将间断注入改为持续输入 肠内营养制剂 * 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。 肠内营养制剂与自配营养剂比较： 配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 ?低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间 肠内营养管饲途径： 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。 肠外营养 肠外营养输注途径（中心静脉、外周） 肠外营养配方 肠外营养并发症  碳水化合物 Carbohydrates 葡萄糖 Glucose —机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 输入速率： 5 mg/kg/h 氨 基 酸 Amino acids 提供蛋白质合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass 氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.2-0.25 g/kg/day 脂 肪 乳 剂 Lipids 提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h 地球人都知道的…….. 　If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。肠外营养应用的局限----完全肠内营养的困难 国外住院患者营养不良发生率? 普通外科 (瑞典) 4-31% 髋骨折(美国) 18-57% 腰椎外科 (美国) 25% 胃癌 (德国) 31% 胰腺癌 (德国) 61% 普通外科 (法国) 6.9-25.5% 重症患者的营养不良发生率更高 43% - 88% 的ICU患者有营养障碍 营养不良与预后明显相关 肠内耐受差 　　　　　　　　 — 重症患者营养不良的主要原因之一 Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养 单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量