AEFI附表+报告卡(调查表).docVIP

附件 附件1 AEFI个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 生产 企业 * 疫苗 批号 * 疫苗 属性* 规格 (剂/支 或粒) 接种 日期 * 接种 组织 形式* 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种至出现症状的间隔 天 . 小时 □□/□□.□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过*