武汉大学教职工子女医疗保险方案..docVIP

武汉大学教职工子女医疗保险方案 （2006年7月1日-2007年6月30日） 根据《中华人民共和国合同法》和《中国人民共和国保险法》有关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就武汉大学为教职工子女投保学生平安保险及医疗保险事宜，具体方案如下： 投保基本情况 为了配合教职工子女医疗制度的改革，减少教职工因子女生病或发生意外带来的损失，做好教职工的福利工作，提高员工福利保障水平，学校为全体教职工子女（0-17岁）投保学平险及医疗保险计划。 保险期间及参保对象 学校所属教职工子女为参保人员，有效期自2006年7月1日零时起至2007年6月30日二十四时止。 保险责任 一、疾病门诊医疗责任（被保险人限为3-14周岁子女） 被保险人因疾病在医院门诊治疗，被保险人自付的合理治疗费用超过200元以上的保险公司按50%给付门诊医疗保险金，年度累计给付门诊医疗金以1000元为限。 二、住院医疗责任（被保险人为0-17周岁子女） 被保险人每次因疾病或意外在指定医院住院治疗的自付的合理治疗费用超过100元以上保险公司按55%-90%累进计算理赔金额，年度累计可报销6万元。 医疗费用支出 给付比例 人民币100元以上至5000元部分 55% 人民币5000元以上至10000元部分 60% 人民币10000元以上部分 90% 三、意外伤害身故责任 被保险人遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起一百八十日内身故，保险公司给付5000元身故保险金，合同终止。若在给付意外身故保险金前，该被保险人已领取过意外残疾保险金，保险公司将从给付的意外身故保险金中扣除已给付的意外残疾保险金。 四、意外伤害致残责任 被保险人遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起一百八十日内造成残疾时，保险公司按残疾程度给付保险金，最高给付5000元。 第四条 除外责任 因下列情形之一造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任： （一）投保人故意致被保险人伤害、患病； （二）被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕、自杀、自虐或故意自伤； （三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； （四）任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常； （五）牙科疾病； （六）被保险人患精神病、精神分裂症及进行整容手术； （七）被保险人在投保前罹患的及目前尚未治愈的疾病； （八）被保险人的一般健康检查或疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为； （九）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （十）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （十一）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间； （十二）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动； （十三）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； （十四）核爆炸、核辐射或核污染； （十五）各省市医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保）不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用； （十六）被保险人在非指定医院就诊发生的医疗费用。 （十七）被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。 第五条 保险费 保险费分配比例为： 年 龄 0—2岁 3—14岁 15—17岁 保 费 90 180 60 保险利益 学平险 学平险、疾病门诊 学平险 总保费按照实际投保人数确定。 服务事项 一、组织服务团队，每周在指定校区受理理赔，收集理赔资料。 各校区办理理赔得时间及地点： 服务校区 服务地点 每月服务时间 武汉大学文理学部 工会阅览室 每月第一周星期五9：00-11：30 武汉大学工学部 工学部工会会议室 每月第二周星期五9：00-11：30 武汉大学信息学部 信息学部工会阅览室 每月第三周星期五9：00-11：30 服务团队成员及联系电话： 负责人： 陈山红 电话 手机定点专员：周 浩 手机理赔专员：胡 波 电话 手机客服专员：余 岸 电话 二、保险公司针对资料完整、性质明确的理赔，在15个工作日及3个转帐工作日后将理赔金转至教职工的工商银行的帐户内。 三、保险公司制作“理赔手册”，内容包括理赔指南、注意事项、定点医院等。 四、保险公司每半年提供理赔分析报告，保单结束前两个月根据全年预计理赔状况重新协商下一个保单年度的承保条件。 理赔资料的要求 由被保险人法定监护人作为申请人，校工会出具证明向保险公司申请给付保险金，并应提供如下资料