“一波三折”与消化道出血.pptVIP

普外科医师点评 该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即IPAA一期手术。为了与IPAA二期手术更好地衔接，有几点值得注意：①?IPAA二期手术须用回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保留较长回肠，?二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；②?一期手术后3-4个月即可进行IPAA二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做好准备；③?患者需做提肛动作等锻炼，避免肛门括约肌废用性萎缩，以保证术后良好的肛门功能。 第三次消化道出血：术后出血 2012年9月18日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管吻合术，即IPAA二期手术（具体手术名称包括“开腹探查，复杂肠粘连松解，回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双腔造口术），手术顺利。 由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度大。术后第3天胃管出现血性胃液，第8天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急诊胃镜见胃窦大弯侧1.0cm溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡。 考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消化道出血，伴寒战、高热，体温最高39.8℃，广谱抗菌药物治疗无效。小肠镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡（图8）。考虑“术后消化道出血原因不明，克罗恩病（CD）待除外”，加用琥珀酸氢化可的松100 mg，q12h并转回北京协和医院继续治疗。 图8 空场上段卵石样隆起，周边黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡 “一波三折”的消化道出血 首次消化道出血：脓血便 患者：男性，40岁。 主诉：“脓血便1年，加重1月余”。 现病史：患者2010年10月出现下腹隐痛，大便3-4?次/日，为黄软便，有时带脓血。无其他不适。 粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血（+）。 粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（-）。 血红蛋白132 g/L，血沉20 mm/1h。 外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图1），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂（图2）。 (2012年共识意见：UC病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见) 病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（UC）。 （2012年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿） 图1 阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂 图2 直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失 予柳氮磺吡啶（SASP）4g/d口服及1g/d灌肠治疗，排便次数减至1-2次/日，便血明显减少。 2011年8月自行停药，劳累后脓血便增至6-7次/日。 2011年9月发热，体温最高38℃，脓血便增至20次/日，腹痛明显。9月22日收入北京协和医院消化科。 （2012年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4-6 周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC 最常见的症状。超过6 周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。) 图3 小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强化，肠周血管影增多。 图4 直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血 图5 乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观 治疗措施?静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg/d及支持治疗3d，病情无改善。患者拒绝手术治疗。 粪便难辨梭菌毒素及培养（-）。 巨细胞病毒（CMV）PP65抗原和DNA阳性。 给予更昔洛韦后便次降至5次/日，腹痛和便血减轻。 （2012年共识意见：重度UC：首选治疗用甲泼尼龙40-60 mg/d，或氢化可的松300-400 mg/d。治疗5d仍然无效，应转换治疗方案） （2012年共识意见：UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染：重度UC 或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定ToxinA/B)。确诊CMV感染可行结肠镜下活检HE 染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色和血CMV-DNA定量） 第一次临床讨论：UC的规范化诊治 一、该患者UC诊断可以成立吗？ 本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，?UC诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。 （2012年共识意见：诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断: ①具有典型临床表现者为临床疑