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长春市养老服务机构执业申请书
长春市养老服务机构执业申请书
民政局:
根据《长春市养老服务机构管理办法》规定,按照《老年人建筑设计规范》要求, (机构名称)已筹备完毕,并取得消防检查合格和卫生许可证,特申请执业,请批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法,并承担相应法律责任。
申请人:
年 月 日
长春市养老服务机构执业申请表
机构名称
申请日期
长春市民政局印制
基 本 情 况 机构名称 地 址 法定代表人 电 话 身份证号码 机构性质 登记注册类型 业务主管部门 运 营 方 式 业 务 范 围 核定床位数(张) 收养对象 开办资金(万元) 验资单位 资 产 情 况 投入主体 投资方式 投资金额(万元) 产权单位 租赁期限 房 屋 使 用 占地面积(平方米) 绿化面积 ( 平方米 ) 建筑面积(平方米) 使用面积(平方米) 老人用房面积 活动用房面积 医务用房面积 康复体锻用房面积 厨房餐厅面积 办公用房面积 职 工 人 数 院 长 财务人员 医护人员 护理员 后勤服务人员
养老服务机构负责人登记表
年 月 日
申 请 人 基 本 情 况 照
片 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 电 话 单位地址 邮政编码 部 门 职 务 学 历 身份证号 政治面貌 家庭地址 家庭电话 专业职称 简 历 何年何月止何年何月 在何地何部门 任 何 职 备 注
填表人签名(盖章) 年 月 日
养老服务机构从业人员情况
姓 名 部 门 职 务 年龄 性别 学 历
民政行政部门审核意见
承办人意见
签 名 年 月 日
领导审核意见
(盖 章)
签 名 年 月 日 领证人签名 证照编号 福机证字第 号 发证日期 20 年 月 日
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