长期医嘱的书写、临时医嘱的书写.doc 18页

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  • 2017-11-26 发布

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写.doc

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    长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

    长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 ??? ?怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。 ????医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。 ????长期医嘱: ????第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; ????第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; ????第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; ????第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等; ????第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等; ????第七项写注射用药,如青霉素80万u?im?qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip?qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 ????第八项写常用口服药,如维生素C1000mg?tid、阿司匹林0.3g?tid、棕色合剂10mltid等; ???临时医嘱: ?按处理时间顺序写 ???第一项:三大常规(血、尿、大便)、 ???第二项血生化常规, ???第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查, ???心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项, ???准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项, ???准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。 ?? ????医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 ???书写医嘱的要求与规定: 1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。 2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。 3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。 4.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。 5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。 6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。 7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。 9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。 10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求: 1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2.药品名称按新版药典为准。 3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略, 但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。 5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻 醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。 6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。 7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。 临??床??护??理 一般疾病护理常规 第一节?内科急症的一般护理

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    • 内容提供方:zhuwenmeijiale
    • 审核时间:2017-11-26
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