双创载体提档升级补贴申请表.doc.docVIP

附件4 成都市郫都区双创载体提档升级补贴 申请书 创新创业载体名称： 申报单位： （盖章） 填 表 日 期： 年 月 日 成都市郫都区经济和科学技术局 制 二○一七年 一、申报单位基本情况 单位名称 注册时间 注册资本 去年总收入（万元） 通讯地址 单位网站 法人代表 联系电话 E-mail 联系人 固定电话 移动电话 单位性质 □事业单位 □国有企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □港澳台商投资公司 □外商投资企业 □个体经营 □其他单位 股东构成 （非股份有限公司不填写此栏） 股东名称（姓名） 投资者经济形态 所占股份 投资方式 载体类型 □孵化器 □大学科技园 □高新技术产业化基地 □创新型产业集群 □其他 所属领域 □新一代信息产业 □生物医药产业 □新材料产业 □新能源产业 □高端制造产业 □节能环保产业 □现代服务业 □现代农业 □其他领域 管理机构 人员情况 （不含物业人员） 管理机构从业 人员总数（人） 接受孵化器专业培训 人员数（人） 专业技术 人员数（人） 留学归国人员数（人） 大专以上学历 人员数（人） 大专以上学历人员占 管理人员总数比例 场地面积 可自主支配的场地面积（㎡） 入驻企业用地（含公共服务场地）面积（㎡） 入驻企业用地面积占可自主支配场地使用面积比例 创新创业载体运行情况介绍 二、入驻企业情况汇总 序号 企业名称 所属领域 注册时间 注册资本 上一年销售收入（万元） 企业联系人 联系电话 邮箱 注：所属领域填写电子与信息，生物、医药，新材料，光机电一体化，新能源、高效节能，环境保护，航空、航天，地球、空间，海洋工程，核应用，现代农业及其他。  附件 1、政府有关部门的认定文件及复审文件复印件； 2、申报单位的法人代码证书（或营业执照）复印件； 3、申报单位场地的产权证明（或租赁合同）复印件； 4、入驻企业的入驻协议及营业执照复印件； 5、《入驻企业信息情况表》（每个入驻企业都应填写）。 入驻企业信息情况表 1企业全称 （盖章） 2注册资本 （万元） 3实收资本 （万元） 4成立时间 5企业性质 □国有 □民营 □外商投资企业 6机构代码 企业注册号： 税务登记号： 组织机构代码： 7所属行业 □电子与信息 □生物、医药 □新材料 □光机电一体化 □新能源、高效节能 □环境保护 □航空、航天 □地球、空间、海洋工程 □核应用 □现代农业 □其他 8企业销售规模（S） □S300万 □300万S1000万 □1000万S3000万 □3000万S1亿 □1亿S4亿 □4亿S 9注册地址 10通讯地址 11-1 法定代表人 电话 手机 邮箱 11-2 总经理 电话 手机 邮箱 11-3 技术负责人 电话 手机 邮箱 11-4 财务负责人 电话 手机 邮箱 12联系人（每半年验证一次） 电话 手机 邮箱 13主要股东 （最多填五位） 股东名称 出资额（万元） 持股比例 出资方式 14主要财务数据 2011年度（万元） 2012年度（万元） 2013年度 月（万元） 总资产 净资产 主营业务收入 净利润 15主营业务 主营业务介绍 核心技术介绍 行业地位介绍 主要竞争同行分析 （1～3家） 16主要管理团队 总经理：（学历、职称、年龄、工作经历） 财务负责人：（学历、职称、年龄、工作经历） 技术负责人：（学