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内 科 学 心律失常 （Cardiac Arrhythmia） 内科教研室 课时安排：3节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:常见心律失常的病因、临床表现、心电图 特征和治疗原则 熟悉:心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解:心律失常的发病机制和射频消融治疗方法 教学重点与教学难点 重点:常见心律失常的心电图特征 难点:心律失常的处理措施 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常 。几乎见于所有人,有心脏疾病者更易出现 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉 心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry） 折返机制（reentry） 发生折返的条件： 传导性与不应期各不同的两条或多条通路联成一闭合环 传导快但不应期长的通道发生单向传导阻滞（如期前激动时） 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再　　　　　　　　 次激动　 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常 按发生时心率快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常 心律失常的分类 ■冲动的形成异常 　窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏 异位心律： 1.被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2.主动性：期前收缩与阵发性心动过速（房性、交界区性、室性，后者还有房室折返性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 心律失常的分类 ■冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） 房室间传导途径异常：预激综合征 ■快速性心律失常 期前收缩：房性、交界区性、室性 心动过速：窦性、房性、交界区相关性、室性 扑动：房、室 颤动：房、室 ■缓慢性心律失常 窦性:过缓、不齐、停搏 传导阻滞：窦房、房内、房室及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律 心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型 心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查 心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器 抗心律失常药物（1） Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD?） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD?） Ⅰc：心律平（APD?） Ⅱ类：?-B Ⅲ类：K+通道阻滞剂 Ⅳ类：CCB 其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄 ATP MgSO4 KCl 快速性心律失常 期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适 室性期前收缩（ventricular premature beats） 特征： 1.提前出现的增宽畸形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律 期前收缩的治疗 房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩：同房性期前收缩 室性期前收缩的处理（1） 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主 室性期前收缩的处理（2） 需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）