[临床医学]外科课件腰椎间盘突出k4.pptVIP

定义 腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation, LDH）又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。 骨科的常见病和多发病，是腰腿疼痛的主要原因 （在我院骨科门诊可占到50%） 2000前有历史记载“坐骨神经痛”，一直没有查清病因，直至1934年Mixter和Barr通过CT检查才确定腰椎间盘突出症为“坐骨神经痛”的主要病因。 目前认识：腰痛合并坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要表现 髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。 如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。 2 由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。 经腹入路LD摘除术 前路腹膜外LD摘除术 LD显微外科摘除术 经皮LD切除术等 5、肌肉与肌力改变 受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退 腰4、5间盘突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力 腰5骶1间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松驰，肌力改变不明显 6、感觉减退 可表现为主观客观麻木。 7、腿反射改变 腰3、4 LDP，膝反射减弱或消失 腰5、骶1 LDP，跟腱反射减弱或消失 受累神经根 感觉障碍部位 腰4 大腿内方和膝内侧 腰5 足背前内方和拇趾 骶1 足外侧及小趾 三、特殊检查： 1、直腿抬高试验 　正常情况下，组成坐骨神经的腰4、5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。 直腿抬高到30o以前，腰骶神经根处于静止状态； 超过30o时，腰4、5和骶1神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔； 当患LDP时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐骨神经痛。 检查方法：将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的度数。 2、直腿抬高加强试验： 　病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使会骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。 3、仰卧挺腹试验： 　病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 4、屈颈试验 　患者坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。 四、影像学检查 1、腰椎正位：腰4、5LDP者，可见侧弯； 　椎间隙左右不等宽 2、腰椎侧位： 除腰5、骶1间隙外可表现为下一间隙较上一间隙为窄 椎间隙前窄后宽或椎间隙减小 3、脊髓造影 　现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较好显示神经根或硬膜囊受压部位。 4、CT检查： 　CT图象上LDP大体表现为： 椎间盘后缘变形 硬膜外脂肪消失 硬膜外间隙中软组织密度影 硬脊膜囊变形 神经根鞘的压迫和移位 突出的髓核钙化 5、MRI 　MRI对诊断LDP有重要意义。通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。 [鉴别诊断] 1、腰肌筋膜炎 多因肌肉过度运用和活动或剧烈活动后出汗受凉而起病 疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的肌群 常因寒冷或较长时间不活动而加重 局限性软组织压痛点 软组织及结节或条索感 2、梨状肌综合征 　坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状肌有变异则可引起坐骨神经痛。 髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨状肌 腰背部无明显疼痛 臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌 局限性压痛明显，髋内旋、内收受限并加重疼痛 治疗:牵引治疗：可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分还纳。 理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：可起到活血消炎止痛之功。 五、硬膜外类因醇注射疗法： 　对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法失败者可作为手术前的一种疗法。 1、作用机理： 硬膜外腔是位于椎管内的一潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动静脉及31对脊神经通过。在硬膜及神经鞘膜表面有丰富的神经纤维末梢分布，当LDP发生时，均可引起硬脊膜外腔的组织无菌性炎症。 硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物及少量激素，可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中带走，而起到消炎作用。 2、常用药物：氢化可的松15mg或醋酸强地松龙25mg加2%普鲁卡因8ml。 3、操作方法：分硬膜外注射和骶管注射。 六、髓核化学溶解疗法： 　可使3/4的有手术指征病人免于手术而治愈。 1、适应证： LDP病史不少于两个月，