重度子宫内膜异位症临床路径 - 中华医学会--首页.doc

重度子宫内膜异位症临床路径 一、重度子宫内膜异位症临床路径标准 适用对象。 第一诊断符合下列3项其中2项 1.第一诊断为子宫内膜异位症（ICD-10：N80.001） 2.术中根据美国生育学业会（AFS）制订的评分标准，诊断Ⅲ期以上子宫内膜异位症。 3.深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。 行卵巢肿瘤剥除术或盆腔病灶切除术或输卵管卵巢切除术或全子宫切除术和盆腔粘连松解术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6/68.3/68.4/68.5/54.59/54.4）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）或根据全国高等学校五年制本科临床医学专业卫生部规划教材《妇产科学》（第8版，人民卫生出版社，2013年）诊断。 1.症状：痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经异常等。 2.妇科检查：附件区包块、宫骶韧带有触痛性结节，活动度差。 3.辅助检查：盆腔B超、阴道B超，盆腔CT或MRI、血CA125等提示。 4.确诊依据：组织病理学。 （三）治疗方案的选择。 1.手术目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。 2.手术方式：可选择开腹或腹腔镜 （1）卵巢肿瘤剥除术 （2）盆腔子宫内膜异位病灶切除术 （3）全子宫切除术或+双侧输卵管切除术 （4）全子宫+双侧附件切除术 （5）上述术式+粘连分离术 3.手术途径：经腹、经腹腔镜。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断符合适应对象标准的子宫内膜异位症。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）术前准备（术前评估）。 术前准备（术前评估）：住院第2-4天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、血生化、血糖、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）宫颈细胞学筛查： （5）盆腔超声、心电图、胸部X线片。 2.根据病情需要选择的检查项目：血清肿瘤标志物，心脏彩超、腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠镜、肠道造影、泌尿系B超或造影，膀胱镜、肾脏功能评估以及心、肺功能测定等。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （七）手术日。 手术日：住院第2-5天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （八）术后恢复。 术后恢复：住院第9-14天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗以及其他支持治疗等。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （九）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）标准住院日。 标准住院日为≤14天。 （十一）变异及原因分析。 1.因实验室检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。需要进行相关的诊断和治疗，或者病情复杂需要其他科室会诊协助治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 二、重度子宫内膜异位症临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫内膜异位症（ICD-10：N80.001 ）；行卵巢肿瘤剥除术或盆腔病灶切除术或输卵管卵巢切除术或全子宫切除术和盆腔粘连松解术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6/68.3/68.4/68.5/54.59/54.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常