压疮护理查房--张立军.pptVIP

内在因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 外在因素 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的三力作用 损伤深层的皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4% 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。 临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期. 处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。 18床，路国伟，男，40岁，因30天前发现骶尾部约2×3cm皮肤破损，局部发黑，后逐渐扩大至13×15cm皮肤破溃创面，局部发黑，边缘渗出，近30天高温（最高达39.9℃），于4月30日11：30平车入院。 入院诊断： 1.颈部外伤内固定术后 2.高位截瘫 3.骶尾部禄疮感染 既往史：2017年3月7日患者自高5米处坠落，颈部疼痛，活动受限，四肢感觉运动障碍，以“颈椎骨折伴脱位，脊髓损伤”在朝阳急救中心，行“颈前路颈5-6椎间盘切除减压，椎间融合器植入，颈前钛板内固定术”术后切口愈合良好，双上肢感觉、运动稍有好转 自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。 入院体查：T:38.9℃ P:90次/分 R:20次/分 BP 86/46mmHg 专科体查： 骶尾部约16cm*15cm四期压疮 左肩外展及曲肘肌力3级，右肩外展及曲肘肌力1级， 伸肘、伸腕、曲指、小指外展肌力0级，双下肢各肌 群肌力0级 提肛反射未引出，肛门括约肌松弛，双侧膝踝反射未 引出， 血液检查结果： 图片 5月1日4:30给予骶尾部创面换药，双氧水、生理盐水消毒清洗创面，碘伏消毒，生肌膏涂抹创面，无菌纱布覆盖，患者高热给予酒精擦浴，赖氨匹林注射液0.9g静脉点滴，地塞米松10mg入壶，抗生素抗感染治疗。10:00再次给予清创换药，庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞，开放引流，补充电解质及营养支持 5月2日11:30清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗 5月3日14:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗 5月4日14:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，中医会诊：气血双亏，给予口服中药汤剂治疗 5月5日14:20清创换药，庆大霉素、生理盐水冲洗创面，利凡诺浸润纱布填塞脓腔，营养支持，补充电解质，抗感染治疗，给予口服中药汤剂治疗 5月6日给予清创换药，于9:00给予骶尾部禄疮行VSD护创负压引流术，持续引流渗出液，保持创面清洁，预防感染，增加创面血供，改善微循环，促进肉芽生长，促进创面愈合 T: P: R: BP: 伤口敷料： 左下肢肌力： 右下肢肌力： 压疮大小（长*宽，单位：厘米）： 骶尾部 1、皮肤完整性受损 2、疼痛 3、关节僵硬 4、自理缺陷 5、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发症：肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调 一、皮肤完整性受损—与压疮破溃、破损有关 1.加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。 2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。 4.破损处予以VSD护创负压引流。 5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。 二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关 截瘫无知觉患者除外 1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。 3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。 4.按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。 三、关节僵硬——与颈髓损伤后瘫痪有关 1.做好患者的心理准备工作，使