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病例书写规范 心内科 心内科日常工作安排 病例首页 门面，项目填全 易遗漏的项目：其他诊断 无 抢救 0次 成功 0次 首页背面诸项 易填错的项目：药敏 无 输血反应 未输血者 Rh 各级医师签名 清楚整洁 ，不可代签 ，无则划 病例首页 诊断符合情况 1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2、不符合：主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 住院病案目录页 填写患者姓名 知情同意书及重大手术同意书归手术同意书中 检查报告单页数以报告单的张数为准，报告单的申请单项目要填全，包括诊断易缺诊断，名字要写清楚，（回报的化验单经常出错） 其他检查报告单 要写明具体项目及份数。如无，应注意填写无，不要空 出院记录 入院时情况 包括入院时重要病史及体征，有诊断意义的化验及特殊检查结果 入院诊断 住院后检查及治疗情况 包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果 出院诊断 竖着写 出院时情况 包括尚存在的主要症状、体征、医嘱及建议，应注意事项，带回药物剂量及用法、复查和随访时间 例一 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 缺血性心肌病 心律失常 心房纤颤 心功能2级 客观评定D 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 出院记录举例 入院时情况：患者以“心慌气短4年、加重两月”之主诉入院。4年来劳累时心慌、气短，偶咯血丝痰。2月来上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：呼吸急促，二尖瓣面容，唇发绀，颈静脉怒涨，肝静静脉回流征阳性，两肺底可闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，心前区可闻及舒张期震颤及Ⅲ级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导。腹部稍膨隆，肝肋下4cm，中等硬。双下肢压陷性水肿。 入院诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄（中度）及关闭不全（中度） 心律失常 心房纤颤 心功能Ⅳ级 客观评定D 肺部感染 住院后的检查及治疗情况：入院后查超声心动图示二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，考虑风心病诊断明确，给予地高辛0.125mg 2次/日、硝酸甘油10mg/日静脉点滴、双克12.5mg 2次/日和氨体舒通 20mg 2次/日纠正心功能不全，给予抗生素抗感染后，症状明显好转，夜间阵发性呼吸困难消失，活动后心慌气短好转。服用华法令抗凝，预防心房内血栓形成，并调整剂量至2.5mg/日，INR为2.5。后请心脏外科会诊后指示可择其行二尖瓣置换术。 出院时情况及医嘱：目前患者无明显心慌气短，已可平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难。查体：颈静脉无怒涨，双肺呼吸音清，心率70-80次/分，心律绝对不齐，心脏杂音同前，肝脏肋下1cm，下肢水肿消失。嘱1、生活饮食调理，低盐饮食，避免感冒、受凉、过重体力劳动等；2、按时服药：a 地高辛0.125mg,每日一次（带一周量）; b 双克12.5mg 1/日; c 氨体舒通 20mg 1/日;d 华法令2.5mg/日;3、一周后门诊复查INR。4、择其行二尖瓣换瓣术；5、如有不适，随诊。 韩克 /邓惠兴 出院诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心律失常 心房纤颤 心功能Ⅳ级 客观评定D 肺部感染 死亡记录 入院时情况 包括入院时重要病史及体征，有诊断意义