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Injury综述：股骨干骨折不愈合的治疗进展 2012-07-06 15:45 来源： HYPERLINK 丁香园 作者：紫川秀第二 尽管目前创伤治疗领域的技术水平在提高，有了非常完善的护理措施，先进的外科手术技术，更新的内固定置入物，新的促进骨折愈合的辅助措施，但目前在创伤病人特别是高能量损伤的病人中，骨折不愈合仍时有发生。股骨干骨折不愈合对病人而言是一个严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战，治疗这类疾病，需考虑多方面的因素，如骨折初始治疗的方案，畸形的矫正，感染的控制，术后的快速康复等等。 Winquist–Hansen股骨干骨折分类系统分类时将骨折的粉碎程度考虑在内，并对骨折是否需要行锁定随内钉治疗进行评估，以决定术后的伤肢负重方案，预防股骨干骨折不愈合的发生。骨折时不合适的机械动力学环境（如不充分的骨折稳定性），不充足的血流供应，骨折碎块的丢失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。在某些病例中，尽管治疗措施恰当也仍会出现不明原因的骨折不愈合。还有比较特殊的一些情况，如股骨干骨折合并急性脊髓损伤的病人，这些病人保守治疗股骨干骨折不愈合率高达31%。 目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。 许多作者推荐闭合扩髓髓内钉单独使用或者联合开放植骨对股骨干骨折不愈合进行处理。髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率取决于骨折的类型和治疗技术，约在1%-20%之间。重复的治疗股骨干骨折会降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重复的治疗会破坏局部组织的血运和骨周膜，减少骨折部位的营养供应。其他治疗骨折不愈合的方法如更换髓内钉，髓内钉动力化，外固定，接骨板等成功率不一，报道在47%-100% 材料和方法 选择合适的相关研究 选取所有和股骨干骨折不愈合治疗相关的活体临床研究，研究类型包括病历报道，病历对照，随机对照试验。尸体，动物研究等不纳入研究范围。 通过MEDLINE，OVID，SPRINGER等三个数据库搜索研究所需要的数据，文献搜索年限从1950年1月-2010年12月。所有文献均要求用英文发表。搜索的策略由以下关键词组成：不愈合，股骨干，髓内钉，外固定，接骨板，筛选相关文献的标题，副标题及摘要，对所有入选文章的引用文献进行回溯检索。若有重要的数据遗失，需相关研究者再进行补充。 数据收集提取 两个独立的研究者对检索所得的相关公开发表的文献数据进行筛查。所有符合研究要求的文献均获取全文，并由两个独立的研究者对结论进行评估。若出现有疑问或有争议的报道，研究者进行集体讨论，形成统一认识，若最终讨论没有取得一致，可以将争议上交更高一级研究者进行讨论。 我们收集所有发表文献中的数据包括：研究类型（病例报道，病例对照，随机对照研究），病人数量，骨折不愈合类型，年龄，性别，已使用过的治疗方法，治疗成功的方法，骨折愈合的时间，相关并发症。 研究共收集191篇文献，其中111（58.1%）个研究不符合研究的纳入标准，只有80个文献纳入研究。 骨折不愈合分型 骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间。根据骨折的部位和类型不同，在平均骨折愈合时间内（一般在3-6个月内）骨折愈合没有进展的可以考虑诊断骨折延迟愈合。换言之，长骨骨干在六个月内没有愈合均不考虑诊断骨折不愈合，因为在某些特定情况下如有局部并发症（感染等）等骨折愈合需要更长的时间。 骨折不愈合的分型主要依据骨折部位的影像学和核医学表现。据Mu¨ ller and Weber/Cech等人建立的分类标准，将骨折末端的影像学表现分为两种：一类是血管丰富型，或者称为过度增生型（肥大型）、有活力型（viable）；另一类是缺血管型，或者称为萎缩型、无活力型（non-viable）。 过度增生型骨折不愈合，血管血液供应良好，因此在骨折断有良好的骨折愈合微环境，骨折愈合过程活跃，影像学表现为Strondium-85的高摄取率。该类骨折不愈合的主要原因在于骨折端不稳定或复位不充分。纠正上述原因可以加速骨折的愈合速度。过度增生性不愈合可以再分为以下几类： a象腿样骨折不愈合：这些骨折不愈合骨折断端有较多的骨痂。 b马蹄样骨折不愈合：断端有部分骨痂产生，同时可能存在骨头坏死征象 c营养不良性骨折不愈合：尽管血液供应充足，但骨折断端的成骨活动减少，在影像学上表现为没有或很少的骨痂形成。 在萎缩型的骨折不愈合中，骨折断端骨痂形成非常少，甚至没有，骨折断端的骨头质量很差，断端的修复功能缺失。为了使该类的骨折愈合，必须重建断端稳定性，恢复长骨的轴