心脏再同步治疗的临床应用_卢才义.ppt

心脏再同步治疗的临床应用 解放军总医院 老年心血管病研究所 卢才义 心力衰竭与心脏失同步 CRT治疗的循证医学 CRT治疗指南解读 左室收缩功能与LBBB发生率 心脏机械收缩失同步 心脏失同步恶化血流动力学 心室舒张充盈时间缩短1 + 心室收缩不充分2, 3, 4 + 二尖瓣返流增加2 每搏输出量减少 心室失同步患者预后与QRS波关系 心脏再同步治疗含义 Cardiac Resynchronization Therapy（CRT） 房室同步 左、右心室同步 心室内同步 通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的良好补充。 如何获得心脏再同步？ CRT循证医学 CRT临床试验（三个阶段） 第一阶段：早期临床研究（1990） Hochletner 等 Cazeau等 第二阶段：CRT对心功能的影响（1998） INSYNC试验 MUSTIC试验 PATH-CHF试验 MIRACLE试验 第三阶段：CRT对死亡率的影响（2003） 荟萃分析 COMPANION试验 Care-HF试验 早期的临床研究预示着起搏治疗心衰时代的开始。 1998年ACC/AHA起搏指南将药物难治性心衰列为起搏IIb类适应证 1998年ACC/AHA适应证 I类适应证 II类适应证 IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病合并PR间期延长，起搏能改善即刻血流动力学 (C) Ⅲ类适应证 CRT循证医学 ：改善心功能 InSync Clinical Trial 心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究 PATH-CHF 充血性心力衰竭起搏治疗研究 MUSTIC 心肌病多部位起搏治疗研究 MIRACLE 多中心InSync随机临床研究 患者一般情况 鉴于多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的进步，2002年CRT已经独立于DDD起搏成为心衰治疗的IIa类适应证 2002年ACC/AHA/NASPE指南 I 类适应证 II 类适应证 IIa 双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm, LVEF≤35％的患者 (A) IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C) Ⅲ 类适应证 CRT的循证医学 —— CRT降低死亡率 COMPANION研究 心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究 CARE-HF研究 心脏再同步——心力衰竭研究 COMPANION研究 多中心、前瞻性、随机对照临床试验 目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响 COMPANION研究 设计： 1520例患者，随访16月 入选标准： 标准药物治疗3个月 NYHA III/IV，LVEF≤35% QRS≥120ms，PR≥150ms LVEDD≥60mm 主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率 COMPANION研究 结果： CRT治疗后心功能NYHA分级改善I级以上，EF提高5%~10%，6分钟步行距离明显增加 CRT组1年死亡率较药物组降低24% CRT-D组1年死亡率降低43% p<0.05 COMPANION研究 结论： CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性 CARE-HF 多中心、前瞻性、随机对照试验 目的： 旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率 CARE-HF 设计： 813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月 入选标准 药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF<35% 身高校正LVEDD≥30mm QRS时限≥120ms 主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院 CARE-HF CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P<0.01） 发生主要终点事件 CRT组 vs 药物组=39% vs 55% P<0.001 全因死亡 CRT组 vs 药物组= 20% vs 30% P<0.002 与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36% CARE-HF 结论： 在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得 CARE-HF 意义： CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中CRT对死亡率影响的不确定性 基于该试验的结果，研究者建议： “应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT” CARE-HF extension —— 全因死亡率 CAR