急性心肌梗死的诊断和治疗指南幻灯.ppt

急性心肌梗死诊断和治疗指南 郑州大学第二附属医院心内科 赵玉兰教授 前言 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会委员会和中国循环杂志编辑委员会，依据大量循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了AMI诊断和治疗指南。对AMI的分类，根据临床实用的原则分ST段抬高和非ST段抬高两类。两类之间在病理上不同，治疗上也不同。 诊断与危险性评估 急诊科对疑诊AMI患者诊断程序 1、目标 2、缺血性胸痛和疑诊AMI的筛查 3、AMI的诊断 目标 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。 缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。 迅速评价初始18导联心电图： 对ST段抬高或新发生左束支阻滞患者，应迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始球囊扩张）入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。 迅速评价初始18导联心电图： 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。 迅速评价初始18导联心电图： 对心电图正常或非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测（心电、心肌标记物、超声心动图）。超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，也有助于鉴别诊断。床旁监护一直坚持到最后评估有无心肌缺血或心肌梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。 AMI的诊断标准： 必须至少具备下列三条标准中的两条： 缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 AMI的诊断标准： 部分心梗者的心电图ST段不抬高，表现为其他非诊断性心电图改变，见于老年人及有心梗史者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时要注意到超急性期T波改变、后壁梗死、右室梗死及非典型AMI的心电图表现，伴有LBBB时，心电图诊断心梗有困难，需进一步检查确诊。 血清心肌标记物的测定： AMI血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白 cTnI cTnT 出现时间 （h）1~2 2~4 2~4 6 3~4 6~12 100%敏感时间（h）4~8 8~12 8~12 8~12 峰值时间 （h） 4~8 10~24 10~24 24 10~24 24~48 持续时间（d） 0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB ：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶 血清心肌标记物的测定： AST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清心肌标记物，但肝脏疾病、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期血清心肌标记物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）或cTnT等更具心脏特异性的标记物与以证实。肌钙蛋白的特异性均高于其它酶学指标。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnI的浓度，用于快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量方法予以确定。CK-MB、CK作为诊断依据时，其诊断标准至少应时正常上限的2倍。 AMI血清心肌标记物检测时间 心电图表现可诊断AMI，在血清心肌标记物检测报告之前即可开始紧急处理。如果心电图无决定性诊断意义，早期血液化验结果阴性，但临床表现高度可疑，应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，尽早报告结