贵州省三级综合医院评审标准医院感染管理部分检查实施细则解读.pptVIP

贵州省三级综合医院评审标准医院感染管理部分检查实施细则解读 贵州省医院感染管理培训基地 贵州省人民医院医院感染管理科 一、建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》等法律、法规及行业标准要求。（7分） 目的：主要考核医院层面的感染管理工作。 检查对象：检查医院感染管理科。 具体检查和评价细则：（0.2-0.5分） 1.1（1分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；规章制度是否完善；是否及时更新；是否有原则错误。是否有医院的特色（医院感染管理科工作特色或亮点？）。 1.2（1分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（0.5分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每200-250张床位配备1人（0.5分）；是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？专职人员的配备数是否符合要求？ 1.3（1分）查阅资料，医院感染管理委员会工作会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（0.5分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现医院感染控制质量的持续改进？委员会是否开会？是否真正解决问题？有无医院感染的年度工作总结与计划？（0.5分） 1.4（1分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（0.5分）；医院感染的报告是否符合《医院感染管理办法》要求，是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施（0.5分）。 医院感染暴发的报告符合要求。 1.5（1分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈（0.5分）；医院感染情况、耐药菌感染情况是否向有关部门反馈？医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通？（应该体现多学科合作机制）（0.5分）。 1.6（1分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.5分）；过去3年内有无聚集性发生？如有，检查调查与控制工作的总结记录，并分析其防控能力（0.5分）。 1.7（1分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。有无培训计划、总结？有无实施？（0.5分）培训人员的层面是否符合要求？（0.5分）。 1.8 医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求，该项目检查在科室检查中体现。 二、（卫生厅标准-5）（1分）和（卫生厅标准-6）（2分）——共3分。 检查对象：抽查临床科室：（建议外科系统和内科系统各抽查一个科室） 2.1医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、执行手卫生规范，做好卫生洗手和手术洗手（卫生厅标准-5）（1分） 检查和评价细则：（0.2-0.5分） （1）医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，科室落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，须遵守消毒灭菌原则及操作规程，现场检查科室开展医院感染管理工作是否体现持续改进？（0.25分）现场看无菌操作或提问一名医师或护士医院感染相关知识是否掌握？（0.25分）； （2）检查临床科室（如内镜室、手术室或导管室等）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；现场检查，不符合要求扣（0.25分）； （3）现场检查手卫生设施或用品是否符合要求？遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒符合要求。现场考核（医师和护士各一名六步洗手方法是否正确或提问发生HIV暴露之后如何处置？）（0.25分）。 2.2合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测（卫生厅标准-6）（2分）：（0.2-0.5分） （1）医院有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况（医院管理层面）（1分）； 检查和评价细则：医院是否有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施？(0.5分)；是否有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价(0.5分)。 （2）开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测和反馈情况。（检验科细菌室、医院感染管理科、药剂科为主）（1分）。 检查和评价细则：主要检查2009年是否开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测？（0.5分）；监测结果是否反馈医院感染管理委员会和相关科室，是否按照卫生部规定向临床做出相关预警？（0.5分）。 3.新生儿病房医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（2分）（0.2-0.5分） 目的：主要检查新生儿病房医院感染管理工