济南市第七人民医院 医疗质量万里行自查报告.docVIP

济南市第七人民医院 “医疗质量万里行”活动自查报告 按照市、卫生局“医疗质量万里行”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。按 “医疗质量万里行”活动督导检查标准工作自查情况汇报如下： 一、加强宣传教育，提高法律意识 1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。 2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。 医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范 围行医行为。 医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。 医院经常利用全院职工大会、例会、例会、、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德的自觉性。 二、 1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。 3.医院制定有临床路径管理相关工作制度、临床路径实施工作方案、临床路径管理持续改进机制、临床路径管理相关培训制度，积极组织实施临床路径工作，个临床路径。实施院务公开.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院、职工会、文件、等。按上级部门要求公开相关内容。 .医院。、加强技术管理，完善管理制度 1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。 2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。、落实安全措施， 1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。 2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。 3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。、强化服务意识，提高满意度 .建立了预约门诊工作制度和管理规范，完善预约门诊的工作机制。 3.能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。 .制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。 医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。 .医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。 .患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。、加强药事管理，推进合理用药 1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。 2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。 3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。 医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。 医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标 6..毒、麻、精药品能严格国家有关规定和医院相关制度 九、加强医疗机构抗肿瘤药物管理推进抗肿瘤临床合理应用 1. 建立健全抗肿瘤药物规范管理制度，对抗肿瘤药物的购买、储存、保管、调配、配置、传送、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程应急预案等。 2. 医院积极开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案和处置办法的培训，使医护人员能熟练使用抢救设备采取抢救措施。 3.抗肿瘤药物的使用严格按照国家相关规定和医院相关制度管理和规范。 4. 使用抗肿瘤药物前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。 5.针对抗肿瘤药物药物的不良反应相关部门及时上报，采取必要措施。 十、规范高值医用耗材管理与临床应用保障医疗质量和安全 1. 医院建立健全高值医用耗材规范管理制度，着力健全高值医用耗材临床使用管理机制。 2. 使用高值医用耗材前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。 3. 高值医用耗材使用后严格按照《医疗器械监督管理条例》规定销毁，并作记录。 4.按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。 十一、加强护理管理，开展优质服务 1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划