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医院高危药品管理和风险防范首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 2012.6.13 提纲 （1）高危药品的背景介绍和概念 （2）高危药品引起的典型案例 （3）高危药品的常见风险因素 （4）高危药品风险防范方法 (5) 我院高危药品管理制度及措施 《To Err Is Human: Building a SaferHealth System》 报告的主要结论： 美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打 破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义 ??它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专业人 员 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统 患者安全引起关注：医学科学院 每年报告 美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差错”而死亡 美国死因排位第8 对比: 车祸 ：43,000 例死亡 乳腺癌：42,000 例死亡 Retrospective analysis of mortalitiesassociated with medication errors 对1993-1998年美国FDA’s Adverse Event Reporting Sy