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强直性脊柱炎研究进展及防治策略 六内科 林昌松 什么是强直性脊柱炎？（ankylosing spondylitis,AS) 多见于青少年男性，以中轴关节慢性炎症为主的、原因不明的全身性疾病。 其特点为几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。 对强直性脊柱炎的认识 20世纪50年代中期称为： 类风湿性脊柱炎 类风湿性关节炎·中心型 1967年ARA正式命名为： 强直性脊柱炎。 1983年ARA风湿病分类中： 1.弥漫性结缔组织疾病(RA) 2.脊柱炎相关的关节炎(AS) 国内1987年正式发表述评: AS与RA不是一个病。 流行病学-患病率 流行病学发病年龄和性别 好发年龄10~30岁,发病高峰20~30岁,基本在40岁以前发病,50岁以后发病者5%. 主要侵犯男性,男女比例约为10~4:1.男性病情一般较重. 流行病学-致病因素 遗传因素 明显的家族发病倾向和遗传性 AS患病率的种族和地理差异随HLA-B27的频率而分布. AS的患病率在普通人群约为0.1%,而在AS患者的家族中可达4%. 在HLA-B27阳性AS一级亲属中,患病率高达11%~25%. AS患者一级亲属患AS的危险性较正常人高15~20倍. 感染因素 流行病学-病程和预后 约85%的患者呈缓解和复发相交替,病情发展缓慢,持续10~20年后才出现脊柱强直,影响生活质量. 65%的病人,经恰当治疗,能坚持正常工作和生活,少数畸形严重,造成残废. 研究表明:15岁以前发病者15%,18~20岁发病者10%,而39岁以后发病者仅1%于18年内需接受全髋关节置换术. 病理特点 特征性病理改变为附着点炎或肌腱端病,炎症主要集中在肌腱、韧带和筋膜与骨的连接处。 在脊柱为韧带硬化、骨赘、骨桥形成，椎间盘纤维环骨化，椎体方形变，脊柱呈“竹节样”。 周围关节的病变主要为滑膜炎，极少呈破坏性。 跟骨附着点炎常形成骨刺。 病因和发病机制 HLA-B27与强直性脊柱炎 约90%AS患者HLA-B27阳性。 B27阳性AS有明显家族聚集性，其一级亲属患病率高达25%，且随B27而分离。 故B27极有可能为本病的遗传易感性基因。 HLA为人类主要组织相容性系统，称为人白细胞抗原（human leukcyte antigen,HLA). 现已发现多种疾病与HLA相关。尤其与AS相关为显著。 病因和发病机制 感染是AS的触发因素？研究表明： 克雷白菌在AS患者的粪便中明显高于正常人和其他关节炎患者，随病情活动检出率升高。 克雷白菌的出现与血清IgA升高相平行。 IgA抗克雷白菌抗体只见于AS病人。 性激素与AS： 本病青春期前罕见，青春期后青年发病率猛增，40岁后发病又较少见。女性患病率显著低于男性，病情亦较轻，提示内分泌、尤其是性激素的作用。 病因和发病机制 分子模拟学说： 认为本病是由于病原体（或感染因子，如克雷白菌、耶尔森菌等肠道阴性菌）和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病。 B27分子的超变区第72~77位6个氨基酸结构和克雷白菌表面固氮酶 188~193位6个氨基酸结构相同-这是分子学说的有力证据。 回肠、升结肠粘膜感染克雷白菌，回肠淋巴结产生抗克雷白抗体。高滴度抗克雷白抗体位于骶髂关节和腰椎前方的淋巴结，激活补体，引起炎症反应，组织损伤，纤维化。反复感染和炎症反应，骶髂关节及脊柱周围慢性纤维化、脊柱强直。 病因和发病机制 受体学说（也称“致关节炎多肽提呈模式”）：HLA-B27分子有结合外源性多肽的作用，从而增加机体患病的易感性。其理论基础为： Ⅰ类MHC分子能提呈抗原； X线晶体照相术发现HLA-B27分子α1和α2链内侧和β链上方形成袋状能结合并向杀伤性T细胞提呈抗原性多肽而致病。 临床表现-临床特点 首发症状： 腰痛、晨僵、肌腱附着点病变以及外周关节症状为早期表现。 腰痛或不适是最常见的症状，发生率可达90%。 腰痛发生隐匿，常为隐痛，难以定位。休息不能缓解，活动后反而减轻。 晨僵持续时间为病情活动程度的指标。 肌腱/韧带骨附着点炎症为本病特征性表现。 约50%出现外周关节症状：以髋、膝、踝下肢大关节多见。除髋关节外，较少表现为持续性和破坏性。 临床表现-临床特点 典型症状 腰背痛、晨僵、腰椎各个方向活动受限。 腰椎前、后、左、右活动受限，胸廓活动度减低。 随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直，驼背畸形。 全身症状 可表现为乏力、体重减轻、贫血等。 以中轴关节症状为主者，全身症状较轻；外周关节受累严重者，全身症状较为突出。 关节外表现 急性前葡萄膜炎或虹膜炎 心血管、肺、肾。 临床表现-临床特点 体征 “4”字试验 骶髂关节压迫试验 骶髂关节推压试验 Schober试验 指地