小儿腹股沟斜疝修复术.docVIP

小儿腹股沟斜疝修复术????小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致，疝囊常与精索和睾丸紧密愈着。因小儿处于发育过程，所以手术时，仅需高位结扎疝囊，多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁。常用方法有经腹股沟疝囊高位结扎和经腹腔疝囊高位离断两种。????经腹股沟疝囊高位结扎术[手术步骤]????1.切口、显露疝囊　在病儿耻骨上，相当于腹直肌外缘处的皮肤自然皱襞做斜切口。此切口需较成人的切口略高和较平。切开皮下浅筋膜后，可见到腹外斜肌腱膜和较成人比例为大的外环。小儿腹股沟管较短，多在1cm左右，用小拉钩向上外方向拉开外环，再用止血钳分开提睾肌，即可显露出精索和疝囊。????2.分离疝囊　分出疝囊，用止血钳提起后剪开。扩大疝囊切口，并将其边缘用止血钳提起，平铺展开。在内环和外环之间，用一把组织剪伸到囊壁和精索之间，环绕疝囊锐性分离，并将疝囊壁横断。上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部。????3.缝扎囊颈　用左手示指伸入疝囊，将囊内容物推回腹腔，再将疝囊颈部拧绞后缝扎，并剪去多余的上段疝囊。下半段疝囊不需切除，在止血后放回阴囊原位。检查精索，不要扭曲，防止睾丸血运障碍。????4.缝合　仔细止血后，缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜。再逐层缝合皮下组织和皮肤。[术中注意事项、术后处理]????同一般腹股沟斜疝修复术。????经腹腔疝囊高位离断术。[手术步骤]????1.切口　此种手术的切口应比经腹股沟途径的切口稍高。在病侧腹股沟管内环上方约0.5cm处（相当于病侧下腹部自然皱襞平面）作一长约3cm的横切口；切口的内侧端起于病侧腹直肌外缘。切开皮肤和浅筋膜后，按切口大小切开腹外斜肌腱膜。再顺肌纤维方向切开腹内斜肌，并将其钝性分离，向上下拉开。然后沿皮肤切口横向切开腹横肌和腹膜，进入腹腔。注意避开髂腹下神经和腹壁下血管。????2.显露疝囊口　用蚊式止血钳提起切口下缘的腹膜向下牵拉后，即可见内环处的疝囊口。伸入小指检查疝囊内情况。????3.剪断疝囊口后唇腹膜　另用数把蚊式止血钳将内环处疝囊口后唇的腹膜提起，沿后唇后侧（即囊口下侧）分离并横向剪断腹膜。????4.缝合腹膜　将腹壁的腹膜切口上缘与剪断的疝囊口后唇的腹膜下缘用细丝线连续缝合，闭合腹腔。这样，就可将疝囊和内环附近的腹膜一样旷置在腹腔外，腹腔内容物再也不会经内环处的疝囊口进入疝囊内，达到高位处理疝囊的目的。????5.缝合腹壁　逐层缝合腹壁各层。[术中注意事项、术后处理]????本手术适用于婴幼儿先天性腹膜鞘突未闭而形成的腹股沟斜疝和用其他方法修复的术后复发性斜疝。在手术过程中，切口位置十分重要。太高、太低和太内、太外均不易找到内环开口处，需要注意。此外，在剪断内环后唇的腹膜时，必须将腹膜与腹膜外结缔组织分开，否则会误伤输精管、腹壁下血管和膀胱。其余同“一般腹股沟斜疝修复术”。胸腔膈下脓肿切开引流术[适应证]????此法不常应用，仅在右肝上前间隙的高位脓肿或腹膜外间隙脓肿时才采用。[手术步骤]????1.体位　同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术。????2.切口　按脓肿部位，沿第8、9或第10肋骨腋中线作一与肋骨平行，长约8～9cm的切口，切除一段肋骨，显露胸膜。????3.引流　根据胸膜与膈肌有无粘连而分为一、二期手术。如已有粘连，可直接在粘连部位穿刺，获得脓液后，沿穿刺针一期切开粘连的胸膜与膈肌，引流脓腔。若无粘连形成，则用碘酒棉球涂擦胸膜，再用干纱布填塞伤口，使肋膈角胸膜与膈肌发生粘连，3～5日后再行二期手术。二期手术为切开排脓，从原切口进入，通过粘连的胸膜和膈肌，先用针穿刺，抽出脓液后，沿穿刺针切开，再以手指伸入脓腔分开纤维隔，放置引流条。[术后处理]????同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术一般腹股沟斜疝修复术[手术原则]????1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。????2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。????3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。????4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。????根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢