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临床护理实践教程 第1节慢性阻塞性肺疾病 一、 目的要求 （1） 掌握慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床表现、常见护理诊断或护理问题及护理措施。 （2） 熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗要点。 （3） 了解慢性阻塞性肺疾病的辅助检查。 二、 实践内容 （一） 护理评估 1. 病史发病年龄、起病的急缓、病程的长短、发病的诱因、与季节有无关系、临床表现特点，咳、痰、喘的症状及其持续时间、诊疗情况，包括药物治疗效果目前有无心肺功能不全的表现、既往有无心肺疾病史（如高 血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病，肺结核，支气管扩张症，支气管哮喘等）个人史、注意职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。 2. 身体状况体温、脉搏、呼吸、血压、体位； 呼吸困难的特点： 呼气性； 缺氧程度： 口唇黏膜颜色； 颈部： 颈静脉充盈程度，气管有无移位； 胸部： 视、触、叩、听； 心脏： 心尖搏动位置，心界大小，心率，节律，心音，杂音，特别注意有无剑突下心脏搏动及三瓣尖区心音明显增强； 腹部： 肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征； 双下肢水肿情况。 3. 心理社会状况慢性阻塞性肺气肿由于病程长，反复发作，病情每况愈下，给病人带来较重的精神和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。病情一旦发展到影响工作和生活时，会导致病人心理压力增加，生活方式发生改变，也会影响到工作，甚至因无法工作而感到孤独。 （二） 诊断 1. 病史（略）。 2. 临床表现 （1） 慢性咳嗽： 咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天比较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。 （2） 咳痰： 起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加。 （3） 喘息或胸闷： 喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。 （4） 气短或呼吸困难： 最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急； 随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。是慢性阻塞性肺疾病的标志性症状。 （5） 其他： 晚期病人有体重下降、食欲减退等。 （6） 体征： 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）； 部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等； 触觉语颤减弱； 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降； 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。 3. 辅助检查 （1） 肺功能检查： 当FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 （2） 胸部X线检查： 肺纹理增粗、紊乱，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高。 （3） 血气检查： 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 （4） COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。 （三） 治疗要点 1. 稳定期治疗 （1） 教育和劝导病人戒烟。 （2） 支气管舒张药： β2肾上腺素受体激动剂； 抗胆碱药； 茶碱类。 （3） 祛痰药。 （4） 长期家庭氧疗（LTOT）。 2. 急性加重期治疗 （1） 支气管舒张药。 （2） 控制性吸氧。 （3） 抗生素。 （4） 糖皮质激素。 （四） 常用护理诊断或护理问题 1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2. 清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 3. 焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。 （五） 护理措施 1. 饮食护理鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量； 同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 2. 病情观察观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 3. 体位指导、帮助采用舒适或有利于呼吸的体位。 4. 体育锻炼评估活动耐受能力，指导进行适当的活动及体育锻炼。 （1） 耐寒锻炼： 从夏季开始，增加户外活动的时间，气候转冷也要坚持锻炼。尽量延迟穿棉衣戴口罩的时间，但应注意随气候变化及时增减衣服，防止感冒。 （2） 体育锻炼： 锻炼的基本原则： 选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间，运动量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力。锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务、太极拳、广播体操、柔软操、气功等。 5. 呼吸功能锻炼 （1） 腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）。 （2） 缩唇呼吸法。 （3） 呼吸操。 6. 氧疗护理。 7. 指导、帮助病人戒除不良嗜好戒烟。 三、 思考题 （1） COPD病人应如何进行呼吸功能的锻炼？ （2） 简述CO