【医学PPT课件】上消化道出血.ppt

上消化道出血 消化内科 胡阳黔 讲授目的和要求 1、掌握上消化道出血的常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。 2、熟悉本病的鉴别诊断。 3、了解上消化道出血的主要诊断方法 临床上最常见的病因： 消化性溃疡：占30～50%； 急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%； 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%； 胃癌: 占5% 1、呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血，取决于出血部位、量及速度 食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。 血象 失血性贫血 出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症. 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭 发热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：尚不清楚，可能为循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 消化性溃疡出血 居消化道出血首位，青壮年人好发； 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性； 常有慢性、周期性、节律性上疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解； 溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退；痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触；大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸； 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血； 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。 食管胃底静脉曲张破裂出血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。 急性糜烂出血性胃炎 起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后以及大量饮酒、用激素、NSAID药后 病变呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 急诊内镜检查可明确 胃癌 很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在40岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大 溃疡型胃癌 食管贲门黏膜撕裂综合征 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 1、胃镜检查 内镜下可分: ①活动性出血：可见病灶正在渗血或喷血。 ②近期出血：见病灶附血凝块、血痂或病灶基底部呈黑褐色，偶可见裸露的血管或小血管断端。 ③非出血性病灶：能见到病灶，但无上述出血征象者，若能排除其他原因时，也可考虑为出血之所在。 内镜下Forrest分型 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 球部对吻性溃疡 溃疡腐蚀血管 2、X线钡餐检查 3、选择性腹腔动脉造影：适于胃镜检查未检出出血病灶，并有活动性出血者。若出血量≥0.5ml/min时，约90%患者可显示出血部位有造影剂外溢（直接征象），对小肠肿瘤和血管瘤、血管畸形的诊断最有价值。并可经导管内注射血管加压素或栓塞剂止血治疗。但是一创伤性检查，故应掌握适应征。 4、放射性核素检查：为非侵入性检查，敏感性高（94%），能检出0.05-0.1ml/min的出血灶，对胃镜检查和选择性腹腔动脉造影未能确定出血部位者可选用。本法采用静脉注射99mTc标记的红细胞，之后进行腹部扫描，依据放射性浓聚区所在部位来判断消化道出血的可能部位。但有费用较昂贵、定位不够精确的缺点，仅在一些大医院开展。 提示预后不良的主要因素有： 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂） 二、迅速补充血容量，纠正休克 抑酸药 H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰胃美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒