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疑难病例讨论神经外科
疑难护理病例讨论 神经外二科 李亚丽 主要内容 病例汇报 相关知识 循证问题 提问与讨论 病例介绍 闫xx,男,52岁 简要病史: 3月8号18:40因突发右侧肢体无力,言语不清2小时急诊入院;CT示左丘脑出血破入脑室,多发脑梗塞灶,既往有高血压史十年,自服卡托普利,血压控制不稳定。 3月8号19:37患者突然出现左侧瞳孔散大,意识障碍加重,复查CT提示血肿量增加,脑疝,急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后入ICU监护 3月11号在ICU行气管切开 病例介绍 3月19日转回神经外科,患者神志昏迷,瞳孔3.5mm:3mm,光反射消失,气管切开,左侧额颞顶骨窗10×10cm,右侧肢体偏瘫,肌力1级,左侧肌力3级,胃管置入55cm,保留导尿 3月29日患者顶部切口处渗液,呈脓性,行腰大池置管外引流术,引流黄色浑浊脑脊液 04-12脑脊液颜色为黄色清亮液体 04-18患者神志恍惚,头部切口漏愈合,体温正常,予是夹闭引流管 04-20拔除腰大池引流管 主要阳性体征 实验室检查: 03-20血生化示:谷丙转氨酶348U/L,谷草转氨酶142U/L 03-20血常规示:白细胞11.34× 10~9/L 03-25痰培养示:肺炎克雷伯菌阳性 03-30脑脊液常规示:白细胞计数6720× 10~6/L 03-30脑脊液生化示:总蛋白3g/L 04-11脑脊液常规示:白细胞26× 10~6/L 04-11脑脊液生化示:总蛋白2.35g/L 主要阳性体征 器械检查 1.03-09头颅CT:左侧丘脑出血破入两侧脑室及四脑室,中线结构右移,两侧额叶,基底节区多发小梗塞灶。 2.03-09胸部CT:两肺上下叶炎症。 3.03-09心电图:窦性心律,部分导联ST-T改变。 主要诊断 左丘脑出血破入脑室 多发脑梗塞 高血压病3级 脑疝 查体 体温:36 -39.3℃ 心率:90次/分 呼吸:28次/分 血压:176/108mmHg 瞳孔:3.5mm/3mm,对光反射消失,双眼球下视,上巩膜暴露(日落征) 肌力:左侧3级,右侧0级 骨窗处膨隆 双肺湿罗音,痰多,黄色粘痰 主要治疗 止血 脱水降颅压、减轻脑组织水肿、维持脑组织灌注 抗感染 控制血压,降低氧耗 营养神经、促醒 抑酸 保肝降酶 支持对症治疗 03-08至04-20主要病情变化 03-08脑疝 03-20持续高热,血压高。 03-29 16:01体温高39.1℃,顶部切口处渗液,呈脓性,骨窗压力高。 03-08病情变化 血压:180/114mmHg 心率:60次/分 呼吸:12次/分 临床表现:意识障碍加重,左侧瞳孔散大 查体:神志昏迷,瞳孔5mm/3mm光反射消失。 处置:予甘露醇250ml快速滴入,急查头颅CT,予术前准备,急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。 主要护理问题 脑疝:与颅内出血有关 颅内感染 生命体征改变:与颅内出血有关 呼吸模式的改变:与气管切开有关 肺部感染:与长期卧床有关 进食模式的改变:与昏迷留置胃管有关 排尿模式的改变:与留置导尿有关 主要护理问题 便秘 引流管效能降低的可能 潜在营养失调:低于机体需要量 潜在皮肤完整性受损 潜在深静脉血栓的可能 有废用综合征的危险:与昏迷长期卧床有关 主要护理措施 遵医嘱快速应用脱水剂。 保持呼吸道通畅,吸氧3-5升/分,及时清除呼吸道分泌物。 遵医嘱应用血管扩张药物,维持血压平稳。 遵医嘱予心电监测,血氧饱和度监测。 严密监测生命体征的变化。 做好各项基础护理及专科护理:饮食护理,口腔护理,管道护理,皮肤护理,防止并发症。 相关知识 一、脑疝概述 二、持续腰大池置管引流相关知识 持 续 腰 大 池 引 流 在 神经 外 科 中 的 临 床 应 用 定义 腰大池穿刺引流(LCFD)是通过持续体外引流蛛网膜下腔异常的脑脊液及稳定维持颅内压力在相对较低状态,同时辅以鞘内注射药物而达到治疗目的。 具有疗效确切 ,操作简单安全,带管时间较长,且可动态观察脑脊液的特点,正广泛的应用在神经外科临床。 腰穿置管方法 患者取侧卧位,于腰2-3或腰3—4椎间隙处消毒后局部麻醉,用硬膜外穿刺针穿刺 ,以脑脊液呈流通状态、无神经根刺激症状为妥,将硬膜外管粘贴于患者一侧腋中线,末端接连接器并与引流袋连接,将引流袋悬吊于床旁,妥善固定引流管各个连接处 ,组成封闭的引流系统 。 LCFD的临床意义 可持续将不正常的脑脊液引流到体外 可减少蛛网膜下腔黏连和脑水肿反应 有效预防急性脑积水和血管痉挛的发
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