中医诊断学53,54讲八纲证候间的关系.docVIP

中医诊断学53,54讲八纲证候间的关系 下面讲第三节，八纲证候间的关系。前面是分开来的，把表证、里证、寒证、热证、虚证、实证以及阴证的范围、阳证的范围，作为一个纲领地把它分别地说了一下。实际上八纲之间并不是各自孤立的，而是必须要联在一起，表是什么？是表寒、表热、表虚还是表实，必须要合在一起，八纲之间，它的病理本质应该是互相联系在一起的。因此要看八纲之间的关系，不是仅仅地了解一个表、里、寒、热、虚、实的概念、它的证候范围就了事了，应该进一步地了解，其中有这样几个关系、它们之间的关系： 　　一个是证候相兼。所谓证候相兼，有一个广义和狭义的不同。广义的证候相兼：凡是表、里、寒、热、虚、实，它们之间不管你怎么样地结合在一起，凡是联在一起的，都是证候相兼。一个病人的出现，每一个病人可以说都是证候相兼，因为它不可能是一个孤立的表，表必须有表寒、表热、表虚、表实，可能有的病人，除了表以外，还表里同病，里面也有病，那里面也有寒、热、虚、实，所以各种证候，都是叫作证候相兼。现在讲的狭义的证候相兼是什么东西呢？是讲的寒热虚实在病的性质上，没有出现矛盾、没有相反，不是表是寒证、里面是热证，表是虚证、里面是实证，虚实寒热之间没有对立、没有出现相反的情况，这就是狭义的证候相兼，是指的这一种。这个狭义的，不讲广义的，就是这个狭义的证候相兼也有很多，很常见的如说表实寒证，太阳伤寒麻黄汤证、桂枝汤证，表实寒证、麻黄汤证，这就是一个常见的，表实热证、银翘散，这就是一个表实热证的表现，里实寒证、里实热证、里虚寒证、阳虚证、里虚热证，阴虚火旺证等等，都是很常见的。它们之间，没有讲到有矛盾，就是里面虚外面是实，没有讲到这种特殊的矛盾。除了这一点以外，还应该有表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证等等，这些提法都可以出现，这不要去一个个去记，因为我们并不是要大家，你给我举出来有多少种相兼，而是来了一个病人，你知不知道这是一个相兼，是什么兼什么？病位的表里，表或者里兼了甚至寒热虚实，它里面兼的是什么？它知道这个概念就行了，不要去死记硬背地把它记下来。对这个证候相兼给它分析，实际上它的临床表现，就是有关纲领证候的相加，比如说表，我们就讲过表的证候，恶寒和发热，头痛、身痛，脉浮、鼻塞、喷嚏等等这些表现，这是表，那么要是它以寒为主，恶寒重、不出汗、头痛、身痛，我们讲寒是什么表现？冷、白、迟、痛、踡，舌苔白、脉紧、头痛、身痛明显，那就构成表寒证，如果它兼有的是热、红、数、干、乱，脉浮数、面色兼有点红，舌苔是黄白相兼或者苔有点薄黄，有热的那个特点的，当然是表热证，因此它的证候就是有关证候的相加。跟我们讲相兼脉一样的，浮脉和数脉在一起就是主表热证，沉脉和迟脉、无力在一起，就是里虚寒证，意思是相同的，所以它的证候，就是有关纲领证候的相加。但是有一个概念要注意一下，就是所谓表虚的问题。表虚这个概念，病位在表，性质属于虚，我们临床上，经常讲到的表虚有两种情况：一种情况是讲的卫表不固、卫阳不固，体表容易出汗、自汗、稍微活动就自汗，我们讲这个人是表虚了，是不是？表虚了，那是什么虚了？实际上它属于虚寒，卫阳不足、卫气不足，是不是？卫表不固，这是表虚，这是一个。除了这个以外，临床还经常见到的一个，所谓表虚是指的什么呢？表证有汗的时候，称为表虚，表证无汗就称为表实，也就是太阳伤寒、太阳中风的时候，我们把太阳伤寒称为表实寒、太阳中风称为表虚，是不？一个是表实、一个是表虚。那个中风，太阳伤寒、中风，重点是讲的什么？出不出汗，以出汗、不出汗作为所谓表实、表虚的一个重要的辨证指标、一个标志，而这个出汗，为什么出汗、为什么不出汗？出汗是毛窍、玄府是张开的，没有闭塞；而不出汗是玄府、毛窍是闭塞的，肌肤闭塞、肤表是闭塞，毛窍是闭合着的、不是开着的，而是关着的，主要是根据这个症状来说明的，因此这个时候，中风了以后，毛窍是开着的，有汗出，这是不是等于真正的正气虚了呢？表证有汗、毛窍未闭、肤表疏松，这个时候，并不等于疾病本质是虚，因此对这个表虚、这个地方讲的表虚要辩证地看，它只是和那个无汗的表实两个相对来说。这个时候我们讲，作为大的虚实概念，虚证和实证，虚是讲的正气亏虚为主要矛盾，那么这种表虚证，恐怕并不是说正气亏虚，而仍然是强调的有邪气、正气，只是认为邪气使毛窍是张开的，肤表不是闭合的，是从这个角度来讲的，当然它里面，比如说桂枝汤里面它也要吃热粥，也有红枣，它也补了一点正，但是毕竟它还是以祛邪为主的，它的主要矛盾方面应该还是邪气为主，所以对这个虚要辩证地看，不要绝对地理解就是虚了，表证的有汗、无汗是一种机体的反应状态，所以对于这个表虚要辩证地看。表虚寒证、表里虚寒证，实际上往往那种真正的虚了，容易自汗，汗出恶风，经常容易感冒，这种人不耐外邪，动不动就出汗，卫表是疏松的，整个体质是虚弱的，那一种虚，多半是由里面的