于L4-5穿刺采用低浓度小剂量罗哌卡因行腰硬联合麻醉在膝胸卧位痔瘘手术中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 于L4-5穿刺采用低浓度小剂量罗哌卡因行腰硬联合麻醉在膝胸卧位痔瘘手术中的应用 李峰 王罡艳(通讯作者) 徐跃军 　　（武汉市第八医院麻醉科 430010） 　　【摘要】目的：比较在低浓度小剂量罗哌卡因于L4-5间隙行腰硬联合麻醉和在骶管麻醉下行胸膝卧位下行痔瘘手术的效果。方法：将80例ASA分级为1—2级行痔瘘手术的患者，随机分为骶管麻醉组（A组，对照组），腰硬联合麻醉组（B组，实验组）。观察并记录术前、术中平均动脉血压,心率,血氧饱和度,ECG的变化和麻醉效果以及有无麻醉并发症。结果: 两组患者的血压均较麻醉前没有明显降低，A组患者部分出现心率减慢，麻醉阻滞不全，手术时出现疼痛伴牵拉时出现恶心，呕吐，肛门肌肉紧张，伴精神高度紧张，需要辅助静脉药物。B组麻醉起效快，麻醉药物用量明显少于A组，无明显不良反应。两组患者膝胸卧位的结果无明显差异。结论：于L4-5间隙穿刺采用低浓度小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉的起效快，效果好，肌肉松弛，内脏牵拉反应更轻。麻醉平面更容易控制。 　　【关键词】腰硬联合 骶管麻醉 膝胸卧位 痔瘘手术 　　【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）24-0070-03 　　肛门部位局部神经末梢丰富，对疼痛的敏感度高。我院痔瘘手术一般要求采用膝胸卧位，并且要求麻醉效果完善，肛门肌肉松弛程度高。传统的骶管麻醉尽管操作简单，但是约有20%左右的患者效果并不完善，表现为肌肉松弛效果差，镇痛不完善，左右两边镇痛效果不一致。而且由于局麻药剂量较大，骶麻组部分患者出现毒性反应和麻醉平面过高。我院自2012年以来，采用0.125%浓度罗哌卡因4-4.5mg经L4-5腰椎间隙穿刺用于蛛网膜下腔麻醉年龄组20-65岁，镇痛效果良好，肌肉松弛满意，而不影响患者的活动，即使在膝胸卧位下体位下手术，生命体征依然稳定。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　选择80例拟行痔瘘手术的患者，手术以混合痔、肛瘘、肛周脓肿为主，ASAI—II级，年龄20—65岁，体重40-80公斤，身高155-185cm,无明显心、肺、肝、肾等重要器官疾病，随机分为骶管麻醉组（A组,对照组）和腰硬联合麻醉组（B组，实验组）。 　　1.2 麻醉方法 　　患者术前常规禁食8小时，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，患者进入手术室后连续监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。麻醉前开放静脉，快速静脉滴注乳酸钠林格液。A组：取侧卧位，选择骶裂孔中心处用7号针头向头侧方向与皮肤呈30deg;穿刺，突破骶尾韧带后注入试验量1%利多卡因10ml，观察5分钟后无局麻药毒性反应和蛛网膜下腔麻醉症状后，分次注入0.375%罗哌卡因+1%利多卡因的混合液20ml,拔出穿刺针贴上敷贴保护皮肤。B组：用16G硬膜外穿刺针经L4-5椎间隙行硬膜外腔穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后，用25G腰穿针经硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，回抽确定有脑脊液流出后，接上含0.75%0.5ml罗哌卡因的注射器，缓慢回抽脑脊液稀释到2.5ml，将穿刺针缺口方向朝向患者尾部，缓慢注入经脑脊液稀释的0.125%罗哌卡因，拔出腰穿针，向尾侧方向置入硬膜外导管约3-4cm以备蛛网膜下腔麻醉失败时使用。患者俯卧位15分钟，待麻醉效果出现，麻醉平面固定后，患者由俯卧位起身转为膝胸位开始手术。术中均不追加硬膜外腔药物。 　　1.3观察指标和麻醉效果评定 　　以无创多功能监护仪连续监测患者的MAP、HR、SpO2、ECG，麻醉起效时间，术中麻醉药剂量及辅助用药情况，麻醉效果，麻醉维持时间，观察牵拉反应，术后并发症等等。 　　采用体表针刺法测定神经阻滞15min时及手术结束时神经所支配区域的感觉神经阻滞情况：（1）麻醉效果评定采用语言评价量表（VRS），满意：手术无疼痛，肛门松弛；不满意：手术有轻微疼痛或牵拉痛，肛门松弛不完全；差：疼痛明显，需要其他麻醉方法才能完成手术。麻醉起效时间定义为自给药开始至患者达到麻醉最大效应所需的时间。（2）运动神经阻滞程度评估采用Bromage改良法：0分：无运动神经阻滞，腿伸直可从床上抬起。1分：不能抬起伸直的腿，只能屈膝。2分：不能屈膝，只能活动踝关节。3分：不能活动踝关节。当麻醉达到最大效应后，病人跪起采用膝胸卧位，消毒铺巾，开始手术。 　　心血管系统不良反应：心率低于50次/分或者心率降低幅度大于基础心率的30%视为心动过缓。MAP低于70mmHg或者收缩压下降幅度超过30%视为低血压。心率降低或者低血压有一项发生，即视为发生心血管系统不良反应。 　　1.