LM301C11 人寿保险理赔管理.docVIP

LM301C11 人寿保险理赔管理对寿险保险金提出索赔的人可以是保单受益人、处理已故个人遗产的人、未成年人的代理人或其它需要特别照顾的人。理赔分析员负责确保每次索赔都能获得合理的支付，因为如果未能准确支付索赔，将导致保险公司财务或法律上的纠纷，并降低保险公司的竞争力。除此之外，寿险理赔也必须经过特定的步骤来执行，包括查核所保障的损失是否已经发生、决定是否支付附加保障的保险金、计算应支付的保险金，以及确保保险金以适当的形式支付给适当的人等四个步骤。因此在这个课程中，我们将说明处理寿险理赔的一般程序、补充性寿险的保障理赔、保险金金额核算方式，以及理赔过程中的一些特别考虑事项。 课程目标  透过这个课程，您将可以：一、叙述在处理寿险理赔的过程中，「索赔者报告」、「公开信息授权书」及「死亡证明」的重要性。二、说明在被保险人失踪的情况下，处理死亡索赔应考虑的事项。三、说明在被保险人自杀的情况下，处理死亡索赔应考虑的事项。四、列出「残疾保费豁免附约」、「意外死亡给付附约」或「家庭给付附约」影响理赔决定的因素。五、列出保险公司计算保险金的方法。六、叙述保险公司确保保险金被合理支付的方法。 在处理寿险保单索赔的过程中，保险公司一旦接到了索赔通知，理赔分析员就必须确定损失已经发生，且该损失确实由保单所保障。因此我们会将这一节分成以下三个部分来介绍，分别是：一、确定损失是否已经发生。二、确定损失是否已受保障。三、收集额外的信息并通知索赔者。 确定损失是否已经发生  索赔者报告（claimants statement）又称索赔申请单，指的是索赔者提供有关已故被保险人信息的文件，包括：死亡的日期、地点、原因和死亡的情形。因此，受益人或保险代理人通常以提交索赔者报告的方式，通知保险公司被保险人已死亡的讯息。索赔者报告其中的一部份内容就是公开信息授权书（authorization to release information），公开信息授权书指的是允许保险公司从医疗护理提供者、医疗机构、政府部门、其它保险公司、消费者报告机构或其它来源，获得与理赔有关的特定信息。在收到索赔者报告之后，理赔分析员会收集损失证明，以查核被保障的损失已发生，常见的损失证明是死亡证明（ death certificate ）。死亡证明指的是证明某人确实已死亡，并经有签发该文件权限的官员签章的证明文件。 被保险人在北美以外地区死亡  当被保险人在北美以外的地区死亡时，由于其它国家在死亡登记的手续与程序上并不像美国和加拿大一样的严格，理赔分析员很难证明损失已经发生，因此被保险人死于国外增加了诈欺的可能性。因此如果被保险人在北美以外的地区死亡，保险公司会要求做额外的调查，以查核理赔的有效性。除此之外，若死亡证明的文件上，使用的语言不是英语，理赔分析员也必须要求合格的人员来翻译该文件。 被保险人失踪  若被保险人失踪，则必须要求推定被保险人已经死亡。如果索赔涉及的死亡原因，是在没有其它可疑因素的情况下，产生导致被保险人失踪的特定风险事故，那么理赔分析员通常会同意这项索赔。若被保险人已失踪，且无特定的损害风险因素或确切的死亡证明，索赔者就无法提出死亡证明作为寿险索赔的依据，此时保险公司通常在完成进一步调查之前，不会支付保险金。除此之外，若被保险人持续离家达到一个特定时间（多数法规规定为七年），保险公司或索赔者便可向法院申请推定死亡决议。若法院在评估该事实证据后，且认为被保险人很可能已死亡，便会签发推定死亡证明书（presumptive death certificate）。推定死亡证明书指的是由法院签发，用以陈述某人被推定死亡的文件。 被保险人重新出现  假如被保险人已被法院宣告死亡，保险公司也已全额给付保险金，当日后被保险人重新出现时，由于赔款是在错误的情况下支付的，因此保险公司有权收回该笔赔款。不过，若保险公司经协议以折衷的方式给付保险金，而不是全额给付，保险公司通常无权收回该赔款，因为法院不能干涉协议折衷的给付。 确定损失是否已受保障  在确定保险公司对损失是否负有支付保险金的责任时，理赔分析员会先确定保单状况，并查核被保险人的身份，然后理赔分析员会检查所有的保单除外责任，包括航空事故除外责任、业余爱好除外责任和自杀除外责任等项目。除此之外，若准被保险人在核保期间，且在保单送达前死亡，理赔分析员也将决定保险公司是否负有给付保险金的责任。 航空事故除外责任  航空事故除外责任附约通常会用于以下几个情况：一、该航空风险承担的保障责任太大。二、该航空风险无法衡量。三、保单所有人不想为该保单支付高额保费。若保单中订有航空除外责任，且被保险人在从事除外责任活动时死亡，保险金的给付金额将只限于已缴保费