工伤认定申请表费下载62265477.docVIP

工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部 制 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭地址 工作单位 （全称） 单位详细 地址 单位联系人 （经办人） 办公电话 移动电话 职业、工种 或工作岗位 入 职 时 间 申请工伤 申请视同 工 伤 发生事故 时 间 年 月 日 首次诊断 时 间 年 月 日 受伤害部位 诊断医院 （全称） 诊断结果 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见：（参看《填表说明》第8页 签字（盖章）： 年 月 日 用人单位意见：（应参看《填表说明》第9页） 法定代表人签字： 单 位 公 章 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见： 经办人： 工伤认定专用印章 年 月 日 备注： 张掖市人力资源和社会保障局： 对于 工伤认定事宜，现本人（公司）承诺向贵局申